死 亡 证 明（存根）

兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份证号码 ，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（ 年） 公 所户字 号------------------

死 亡 证 明

兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

年月

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死亡证明

本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。

特此证明

南湖社区

20xx年 10 月9日

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第四章 附件

附件1：《死亡医学证明书》及填写要求

附件1-1：《孕产妇死因登记报告副卡》及填写要求

附件1-2：《5岁以下儿童死因登记报告副卡》及填写要求

死亡医学证明书背面样式：

附件1-1：孕产妇死因登记报告副卡

《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明

编号：由报告单位自行编制填写。

姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。

文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。

经济水平：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。

居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。

孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。

人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。

分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括平级的厂矿医院。

死亡地点：类型定义同分娩地点。

分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

新法接生：指四消毒：即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

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居民死亡医学证明书

第一联 出证单位

保

存

居民死亡医学证明书

第三联

户籍管理部门保存

居民死亡医学证明书

第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联

殡 葬 管 理 部 门 保 存

居民死亡医学证明书

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死亡证明

***是我村*组村民，因********原因，于**年**月在**死亡。 情况属实，特此证明。

村主任（签字）：

**乡**村委会(盖章)

年 月 日

婚姻证明

***是我村*组村民，于**年**月与***结婚，未领取结婚证。该夫妻19xx年3月15日以前一直共同居住生活，未办理结婚登记手续，可认定为事实婚姻。 情况属实，特此证明。

村主任（签字）：

**乡**村委会(盖章)

年 月 日

收养证明

***是我村*组村民，于**年**月收养一子/女，取名***。其收养是在19xx年4月1日《收养法》颁布实施之前，属于事实收养关系。 情况属实，特此证明。

村主任（签字）：

**乡**村委会(盖章)

年 月 日

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死 亡 證 明 書

病歷號碼： 死亡證字：

註：死因將來如發現錯誤，惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時，診斷者不負法律上之責任。 注意事項：一、請攜此證明死亡事件發生或確定後三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。

二、為避免承受不必要的繼承債務，宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。

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证 明

兹有本社区居民 ，女，出生于 年 月 日，户籍地址： 号，该员于 年 月 日因心肌梗塞病故；身份证号码：。

特此证明

社区居委会

2012-11-1

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