20xx年度病历检查工作总结

尊敬的院领导，现将20xx年度病历检查工作总结汇报如下：

在过去的一年里，我们病历检查小组在院领导的组织安排下，准时于每周上午9:00集中起来对全院十个病区（急诊）200余份在住院病历逐一进行全面质量检查。检查内容包括病历及时完成情况、病历书写格式、医学用语的规范程度以及三级医师查房内容等诸多方面。在检查过程中，我们以相互学习，查漏补缺，共同提高为目的，通过细心的检查，耐心的讲解，虚心的沟通，检查工作得到各科同事们的支持与认可。对于我们自己的病历书写水平也得到了很大提高。

低年资医生由于毕业实习医院不同，中年资医生由于外出所进修医院不同，老年资医生由于多年来所养成的病历书写习惯不同，因此现存病例从书写格式到内容都不尽相同，由此非常有必要逐步进行统一与完善。因此，我们病历检查小组每周把所发现的问题都进行汇总，及时沟通，通过再学习，统一意见，待下一周检查时再向各科传达，打铁还需本身硬，通过我们对《病例书面规范》的反复再学习，以诚恳、虚心的态度向同事们交流与沟通，各病区病历无论从完成速度到病历完成质量都有了很大的提高。通过检查，我们发现的问题主要有以下三个方面：1、病历书写格式不统一，医学术语欠规范，内容欠充实；2、电子版病历复制、粘贴现象较普遍；3、病历书写内容欠充实，表现在现病史、体格检查、诊断依

据等方面。针对以上问题，我们把病历检查中发现的实际问题照成照片，结合《中医病例书面规范》，进行总结，做成幻灯片给全院主治医师及以下职称者进行讲课，收效甚好。

自从实行电子版病历以来，的确提高了书写病历的效率，也从根本上解决了字迹潦草问题，随之而来也带来了一些弊端，最主要的就是粉饰，复制现象比较严重。因此来年的工作重点主要有下三点：

1、奖惩严明，屡教不改者，严惩不贷；

2、定期举行病历书写讲座，讲座的针对性要强，就所发现的问题，定期总结，有针对性培训讲解；

…… …… 余下全文

对5400例妇女液基普查结果病例分析

【摘要】 目的 了解新疆阿克苏地区妇女液基普查情况。方法 全部资料来源于20xx年x月——12月期间我院妇女病普查。普治的实际人数共5400例。结果 受检5400例，患病者达2615例，患病率48.43%，在检出疾病的2615例中，各种疾病的构成比差别很大，生殖道感染所占比例最大，共2170例，构成比为82.98%，子宫肌瘤，盆腔包块检出少乙数为125例，构成比为4.78%，癌症可疑病例33例（未确诊），构成比为1。26%，性病12例，构成比为0.46%，其他疾病检出人数325例，构成比为12.43%。生殖系统感染各种疾病检出构成比，阴道炎检出人数885例，构成比为32.84%，且以滴虫，念珠菌性阴道炎多见，其次是非特异性阴道炎，宫颈炎578例构成比为22。10%，且以1度ⅱ度宫颈糜烂多见，111度宫颈糜烂的，随着我院近年来冷冻微波仪等，治疗工作的大力开展而逐渐减少。结论 在普查人群中，性病的发展呈上升趋势，引起足够的重视。建议广大育龄妇女，每年必须进行一次妇女病液基普查。

【关键词】 新疆阿克苏地区；妇女；液基普查

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.20xx.08.622 文章编号：1004-7484（20xx）-08-4625-01

随着医疗科技的不断发展，我们对妇女病的普查诊断治疗工作也跃上了新的台阶。妇女病普查是我院妇科工作中的重要内容之一，这个工作的好坏，直接影响着，人口素质的提高和人口数量的控制

[1]。因此我院每年都对已婚育龄妇女进行妇科病普查，下面是我

院妇科对5400例育龄妇女进行液基普查结果病例情况分析。 1 资料来源

全部资料来源于20xx年x月——12月期间我院妇女病普查。普治的实际人数共5400例。

2 普查结果

新疆阿克苏地区阿瓦提县医院20xx年x月——12月液基妇女病普查，各种妇科疾病普查情况。

…… …… 余下全文

Xxxxxxxxxx

死亡病例报告管理制度

一、为规范公民死亡证明书的管理和使用，提高统计工作的质量，根据《佛山市居民死亡证明书》的填写要求，特制定本院死亡证明报告制度。

二、公民死亡证明书是判断死者性质的基本法律依据，同时也是进行死亡原因统计的基本信息来源。是研究人口自然变动规律的一个重要内容。

三、凡在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），我院应出具佛山市《居民死亡医学证明书》（四联单）。

四、《居民死亡医学证明书》是具有法律效力的医疗文书，必须由诊治医师认真如实填写，不得缺项和涂改，不得使用铅笔及红色笔填写。死亡主要疾病诊断要准确，勿填症状体征。对死亡原因不明者，应填写《居民死亡医学证明书》调查记录。

五、所有《居民死亡医学证明书》必须有诊治医生签名，加盖我院医疗专用章。

六、诊治医师必须在死亡后7日内开具证明书，第一联由区疾控中心定期收取保存，第二联由填报单位保存，第三联由户籍管理部门保存，第四联由殡仪馆保存。

七、网络直报人员在死亡后7天内完成死因编码及网络直报工作。

八、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助市疾病预防控制机构开展相关调查工作。

九、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对公卫科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。

十、如有5岁以下儿童死亡，请分别填写佛山市居民死亡医学证明书和儿童死亡卡。由公卫科收集、整理。分别网络直报和报交我区妇幼保健院预防保健科。

十一、对不履行职责，有死亡病例漏报者，按医院有关奖惩办法予以考核（50.00/例）。

Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

《居民死亡医学证明书》管理制度

一、领用、发放制度

㈠ 《居民死亡医学证明书》领用、发放、收集由公卫科负责管理，公卫科设专人负责此项工作。

㈡ 建立《公民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。

㈢ 各相关科室的《居民死亡医学证明书》使用完后，请电话或院内即时通与公卫科联系，公卫科医师会及时补充发放。

…… …… 余下全文

超声科病例随访制度

超声检查中，声像图千变万化，可以异病同图，也可以同病异图。在分析诊断中，超声医生的主观性因素影响较大。因此超声诊断诊断的难度较大，客观性降低。正确的结果只能有一个。实行超声随访，掌握最终的临床诊断，鉴别评价超声诊断。如果证实超声诊断与最终结果相符合，回顾分析该病变的超声表现特征，总结诊断经验，进一步加深印象，增强诊断信心。如果证实超声诊断与最终结果不符合，一方面学习、了解该病变应该具有的超声表现特征，提高认识；另一方面，回顾分析误诊原因，总结教训，提高鉴别诊断水平。

一、 由科主任或高级岗医师筛选出疑难、少见等有价值的病例， 留取图文报告，保存临床信息，以便查询。

二、 每月安排一人，通过电话或到科室、病案室查询相关病例的手术、病理及临床诊治情况，疑难、少见病例要有临床资料记录。

三、 疑难、少见等有价值的病例要到信息科PACS拷贝图像，存储在电脑或移动硬盘中，并分类保存，以便今后病例分析、讨论。

…… …… 余下全文

护理病例

xxx xx床 男性 81岁

诊断：1，慢性阻塞性肺病急性加重期

2，高血压，3级极高危

3，腔隙性脑梗塞

病情概述：

主诉：患者因“反复咳嗽，气促xx年，加重伴头昏1周”

现病史：入院前xx年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状。以咳出白色泡沫痰为主，以后秋冬季节，季节变换时期加重，间断治疗，伴气促，以活动后明显。1周前，患者因受凉后，上诉症状复发加重，伴头昏，无头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状，患者无发热、畏寒、寒颤、无咯血、胸闷、胸痛症状。为求诊治入我院。患者患病以来，精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显变化，大小便无明显异常。 既往史：否认“肝炎”、“结核”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认糖尿病、冠心病史，预防接种史不详。既往“高血压”8+年。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区，偶吸烟饮酒，无不良嗜好。适龄结婚，育有一子女，身体康健。

家族史：否认家中有类似疾病，否认家中有遗传疾病。

体格检查：T:36.5度，P:92次/分，R:20次/分，BP:98/86。发育好，

营养中等，神志清楚，精神欠佳，语晰，对答扣题。

存在的护理问题及措施：

1、气体交换受损：与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、呼吸肌疲劳，分泌物过多，肺泡呼吸面积减少有关

护理措施：

（1）休息与活动，采取舒适体位，视病情安排适量活动

（2）病情观察，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况

（3）氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min每天持续15小时以上。

（4）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸。

2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关。

护理措施：（1）指导病人多饮水，湿化气道，达到稀释痰液的目的。

…… …… 余下全文

疑似AFP病例调查报告

20xx年x月x日下午，我中心疫情值班人员接通知：修文县六广镇有1例疑似AFP病例。接电话后，我中心于6月x日上午9时，由中心副主任杨平带领流病科4名工作人员前往该病例家中进行调查，调查结果为：疑似AFP病例，儿童姓名石倍嘉，男，20xx年x月x日出生，住修文县六广镇滨江村4组。

一、患者发病情况

1、病人发病及就诊情况：患儿于6月x日出现反复发热，体温高达40℃，伴有头痛、腹痛，无腹泻、咳嗽、全身斑疹等症状，曾到滨江村卫生室和六广镇卫生院就诊，行肌注和输液治疗（予以柴胡、氨基比林等肌注），6月x日患儿出现乏力，不能行走，诉左下肢疼痛，在县人民医院输液治疗（予以青霉素、穿琥宁等治疗）。6月x日后患者无明显发热，无腹痛，仍诉下肢无力、左下肢疼痛。后在省人民医院和市妇幼保健院就诊，初步诊断：左下肢无力原因待查。

2、调查当日患者症状和体征：患者仍诉左下肢疼痛，下肢行走障碍，查体：T：36.7℃、咽不红,扁桃体不大,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿啰音，心率98次/分，心律齐，未闻及杂音；腹部平软,全腹无压痛,无反跳痛,莫菲氏征(-),肠鸣音3-4次/分,双下肢无畸形，左下肢肌力3级，左侧跟键反射、膝反射略减弱，右下肢肌力正常，双侧病理征阴性，四肢肌张力正常，其余无特殊。

3、病人免疫史 病人接种证上记录：累计服脊灰疫苗4次，最近一次服苗日期是20xx年x月x日。患儿出生至发病前均在当地生活，无外出冶游史。

二、病例居住地基本情况

六广镇滨江村位于修文县西北面，距修文县城40公里，与黔西县接壤。

全村总面积为4平方公里，4个自然村，共有550户，总人口1039人，其中常住人口978人，流动人口61人，6岁以下免疫规划目标儿童29名。有1名村医负责全村免疫规划和传染病防治工作。

三、流行病学调查情况

1、个案调查：已按《贵州省急性迟缓性麻痹病例个案调查表》进行调查。

…… …… 余下全文

治疗青年女性痛经经验总结及病例一则

【摘 要】痛经是妇科的常见病，多发病，青年妇女在社会工作中充当着中流砥柱的作用，痛经严重影响她们的工作及生活。摆脱痛经提高女性生活质量，更好的置身于工作中是我们医者责任。临床上针对青年年痛经女性，采用先以疏肝解郁治疗基础上再行辨证论治的治本治疗，效果显著。

【关键词】痛经；经验总结；病例

痛经是指月经前后或行经期出现的下腹疼痛、腰酸、下腹堕胀或其它不适，且的症状称为痛经。李时珍在《本草纲目》中说：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕??”痛经是妇科常见病和多发病，有报导指出几乎半数以上性成熟妇女在不同时期有过痛经（1） ，重视痛经的治疗十分必要。

笔者长期跟随王哲主任医师实习，总结王哲主任医师治疗青年年女性痛经思路，及疗效分析。生理上妇女以血为用，血贵周流，月经的宣泄，以畅利为顺，血运不畅，壅阻不通而成瘀，不通则痛，引起痛经，子宫失于濡养而导致“不荣则痛”，治疗上以通荣为大纲。王哲主任医师考虑青年女性患者社会及生活压力大，再加上受痛经所累，每经月经来潮痛苦不堪，腹痛剧烈，或伴有腹泻、恶心、呕吐，或周身不适，影响工作和生活，久而久之患者于经前甚或月经刚净即惧怕下次月经来潮，以致肝郁气滞。 虽有治疗原则青年治疗在肾，中年在肝，老年在脾。长期受痛经所累的青年患者亦需

疏肝后方能更好的辨证治疗，治疗初诊青年患者，于非经期，治疗上以疏肝为主，常用疏肝止痛方加减，服用一周，7付，方中药物：当归15g川芎6g川牛膝15g郁金15g栀子9g牡丹皮9g赤芍15g白芍15g泽泻12g香附12g川楝子12g蒲黄12g（包煎）五灵脂12g三七粉3g（冲服）血竭粉1.5g（冲服）延胡索30g炙甘草6g。每每因患者自觉心中舒畅，一周后准时复诊，再予以对证治疗兼周期治疗。

附有病例一则：李莉，女，34岁，20xx年x月x日初诊 主诉：经期腹痛6+年

…… …… 余下全文