《病历书写基本规范》培训总结

    根据病历质量管理的要求，我院于20##年8月19日14:40在医院电教室对医务人员进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：

 全体医务人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（20##年版）中关于病历书写的基本要求等。

 新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：

  1、丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录

留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。

  2、护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录，把护士的时间

还给病人。

  3、病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去

除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。

  4、注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，

全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；

  5、实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员

有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

  6、强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病

危通知书等内容必须体现在病历中。

  7、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”

并签名。

通过这次培训，让医务人员认识到病历书写的重要性，以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。此次培训参加人员68人，参加考试58人，考试最高成绩99分，最低成绩95分，考试合格率为100%，此次培训效果明显，达到了培训的目的。

                                         医务科

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                 《病历书写规范》培训总结

 我院于20##年02月03日15：00在六楼会议室对各科主任进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：

医师应自觉、及时、完整、规范地书写病历，做到内容规范准确、汉字使用规范、字迹清晰，提高术前讨论记录、死亡病例讨论记录、手术麻醉记录等的质量，按规定时限完成病历书写，并有相关医护人员签名。同时，规范医疗沟通记录、知情同意书、授权委托书的书写和签字。健全完善病历保管制度、病历借阅制度、病历复印、查阅制度等各项病历管理规章制度。

   通过此次病历书写培训活动，各科科主任认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、服务意识。此次培训参加人员十余人，通过会议讨论形式进一步强化责任意识和质量意识，提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。 此次培训效果明显，达到了培训目的。

                                                           2015.02.03

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《病历书写基本规范》培训小结

病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。为规范病历书写，提高业务水平，近日，我院于20xx年2月27日15：00在体检中心四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训。现将总结如下：

全院有207名医护人员参加了此次培训，培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。强调了病历书写的重要性，让临床医师明白病历不仅反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写规范，努力提高病历书写水平，确保医疗安全。

通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、服务意识，有助于提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。此次培训效果明显，达到了培训目的。

医务科

20xx年2月28日

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病历书写培训与考核方案

为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。

二、组织机构

在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下： 组 长：

副组长：

成 员：

**医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。

三、实施方案

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（一）培训方案

1．参训人员

各科室三级医师、住院医师（含见习医生）

2．培训内容

（1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。

（2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。

（3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。

3．培训时间

（1）三级医师培训：3月15号14:00

（2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。

（3）法律顾问讲座：王毅

4．培训地点：学术报告厅

（二）考核方案

1．培训考核阶段

培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、

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规范病历书写 保障医疗安全

—— “新版病历书写规范”培训会 为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，3月16日，医院在会议室举行了“新版病历书写规范”培训会，由郑金义副院长主讲，全院各科室医师参加。

郑金义副院长根据新版《病历书写基本规范》的要求，结合相关法律、法规及条例，从门（急）诊病历、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、疑难危重病历讨论记录、各种知情同意书等多方面，全方位进行了深入浅出地详细讲解，使参会医师深刻领会到了病历书写的内涵，认识到了病历书写的意义及重要性。针对本院常见的病历书写问题，郑院长还进行详细的比较分析，并且对病历书写规范再次进行了重申，此次培训还强调了病历的保管复印及封存方面的管理要求。

众所周知，病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据，病历的书写规范值得全院医疗工作者重视。我院将继续狠抓病历质量、加强病历书写规范化、加大病历质量监控力度，力争使病历质量管理再上一个新台阶。同时，通过补充新知识，让医务人员积极学习病历书写新理论，做到与时俱进，依法行医。

（ 医务科 供稿）

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病历书写规范培训

病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。

病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。

新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：

? 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。

? 护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录， 把护士的时间还给病人。

? 病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。

? 注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；

? 实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

? 强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检

查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。

? 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名

第一章 基本要求

? 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

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病历书写规范培训考试

（20xx年）

一、 填空题

1、病历书写应使用书写。

2、病历书写中出现错字、错句应该：

3、凡药物过敏者，应在病历中

4、门诊病历、住院证要求字迹

二、 问答题

1、门诊初诊病历书写要求？

2、什么是首次病程记录？内容有哪些？

3、什么是日间病程记录？有哪些要求？

4、医嘱书写要求有哪些？

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