阿克苏地区第二人民医院

重大（特殊）手术报告审批制度与流程

为完善手术管理，降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度，以确保院内重大（特殊）手术安全。按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：

一、 重大手术界定：

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。 副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

凡属下列之一的视为重大（特殊）手术

1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负责人；

3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程序的患者的手术；

4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；

5、外院医师来本院参加手术者异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；

6、可能导致毁容或致残的手术；

7、高风险手术、患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；

8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；

9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务科审批、备案。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

1、对重大手术，科室必须先进行讨论。主管医师填写重大手术审批书，诊疗组长审，科主任批示后，报医务科。医务科审批后，备案，报分管院长批准后，方可进行手术。

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重大手术报告审批制度

一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：

（一）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

（二）预知预后不良或危险性很大的手术；

（三）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

（四）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（五）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

（六）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；

（七）邀请省级专家来院参加的手术；

（八）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

二、报告审批程序及要求

（一）科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完

全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大手术审批报告单》，科主任签字后，在手术前三天上报医务科审核。

（二）医务科审阅《重大手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。

（三）手术及麻醉科室严格遵循我院相关规定开展此类手术。

宁洱县人民医院

20xx年3月6日

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20##年重大手术分析总结

重大手术一般是指危重大型难度高的、新开展的手术或手术操作因素影响大的手术，亦是影响医院医疗质量和安全的重要因素，也是高医疗事故的病例，所以对此的管理尤为重要。为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提高科室的整体医疗服务能力，加强重大手术的管理，是保证医疗质量和安全的重要方法。

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，我院制定《医院重大手术报告审批制度》特对重大手术进行审批管理。

20##年我院完成重大手术审批共24例。具体分析如下：

     多为高龄患者，手术名称多为“股骨转子间骨折切开复位内固定术”，“人工股骨头置换术”“前列腺电切术”“髋关节置换术”等。

     20##年应加强审批管理，加强多科会诊。

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重大手术报告审批制度培训记录 主讲人：张旭

培训对象：泌尿外科医生

培训地点：泌尿外科医生办公室

培训时间：20xx年6月6日

为完善手术管理，降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度，以确保院内重大（特殊）手术安全。按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，培训内容：

一、重大手术界定

二、重大手术审批权限

三、特殊手术

四、重大手术管理要求

五、报告审批流程

签到：

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重大手术报告审批管理制度

一、重大手术界定

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

二、报告审批范围

凡新开展的四级手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定、疑难复杂的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、有行政干预的手术、特殊手术，均属报告审批范围。

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞：患者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者知名人士、民主党派负责人；

2、各种原因导致毁容或致残；

3、涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；

4、同一病人24小时内需再次手术者；

5、高风险手术（患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书）；

6、邀请外院医师来院参加手术者；

7、人体器官移植手术；

8、虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；

9、重大的心手术以及临床实验、研究性手术；

10、卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

三、报告审批程序：

1、有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科室主任或负责人报告。由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容记录于术前讨论记录本，整理后记录入病历。

2、重大手术报批前，经治或手术医师必须与患者本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症极可能发生的后果。征得家属同意并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字。

3、主管医师填写《重大手术审批单》，经科主任签字后上报医教科，必要时报业务副院长批准。

4、主管医师携带填好的《重大手术审批单》一式两份报医教科或业务副院长审批。审批后《重大手术审批单》一份存于病历，一份由医教科备案。

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合肥市滨湖医院

重大手术报告审批培训考核试卷答案

一、填空题：

1、保证医疗质量、降低手术风险。

2、患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊

二、简答题：

1、我院界定的重大手术包括：

（一）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

（二）预知预后不良或危险性很大的手术；

（三）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

（四）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（五）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

（六）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；

（七）邀请国内外著名专家来院参加的手术；

（八）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

2、（一）科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大及新开展手术审批报告单》，科主任签字后，上报医务部；（二）医务部审阅《重大及新开展手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，签字盖章后科室实施手术。

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重大手术审批制度

（20xx年修订）

1、为降低手术风险，保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。

2、高龄（≥70岁），疑难、危重病人的手术，伴严重躯体疾病等高风险手术，由大外科主任审批即可，大外科主任视情况决定是否需要医务科和主管院长审批。

3、重要脏器及肢体切除、各种器官毁损术；非计划再次手术、可能存在纠纷的患者、首次开展的新手术及外宾、华侨、港、奥、台同胞、特殊保健对象等手术，必须由大外科主任、医务科及主管院长逐级审批。

4、依据医院手术分类，凡属上述手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制订治疗方案及手术方案等。

5、手术前讨论记录在“术前讨论记录本”上，而综合性、一致性意见记录在病程录中，记录由经治医师完成，上级医师审阅签字。不允许进修、见习医师记录。

6、以上手术，经科室术前讨论后，必须填写相应审批表，经科室主任签字后按上述规定报审批，严禁不审批就手术。

7、大外科主任、医务科负责人审批上述手术时，必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、知情同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“申请单”相应栏签字。

8、属于新手术的病例，执行新技术开展报告审批制度。

20xx-12-29

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