台江县人民医院

20xx年危急值相关知识与处理流程 培训总结

为了规范诊疗行为，保证医疗质量的可持续发展。本院由医务科组织培训，本年度对各相关科室危急值执行情况进行检查、总结、整改。现总结如下：

一、改进情况。

经过院科两级的持续努力，本年度危急值执行情况较前有较大改进，各临床科室医护人员在责任心的加强、诊疗行为的规范、理论知识的掌握等方面均有较大提高，成效明显。

1、检验科对急查项目不再与常规检查项目一起查，能按要有及时出具结果。

2、在受检病人数多、科室忙的情况下，检验科、影像科等科室，危急值报告延迟情况较前有明显改善。

3、无有漏报危急值现象，医技与临床科室配合较前有较大提高，提高了工作效率，较少了医疗纠纷。

4、临床科室“危急值”记录过于简单、漏登记等情况较前有较大改善，提高了责任心，方便了临床工作的进行。

5、临床科室管床医生在病程中及时记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施情况较前有较大改善，规范了诊疗行为。

二、发现不足、持续改进。

经过管理、整改，我院在危急值管理方面有较大提高，但仍存在一些不足，为了做好危急值管理的持续改进，继续及时发现不足，及时整改。

1、检验科仍有极少数情况，在受检病人数多、科室忙时，危急值报告延迟，待临床医生提醒才报结果。此类情况较前虽有较大改进，但属关键问题，需杜绝。故下一步继续加强管理，强调加强责任心，加大惩罚力度。

2、临床科室仍有个别低年资住院医师出现“危急值”记录过于简单、漏登记等情况。加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。

3、临床科室仍有个别低年资住院医师未能在病程中及时记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。

4、个别科室护士、个别科室低年资住院医等存在接收到危急值未及时上报管床医生或上级医师的情况。继续加强科室危急值管理，严格奖罚制度。

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市人民医院

20xx年“危急值”报告制度执行情况总结

为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全 ，确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序与步骤，确保患者安全， 我院遵照执行卫生部颁布的相关临床核心制度即临床检验危急值报告制度，结合医院实际情况，制定了《市人民医院危急值报告制度》，加强了“危急值报告制度与流程”监督与改进。现将我院相关工作开展的情况进行总结：

一、危急值制度的管理

医院领导高度重视危急值报告管理工作，多次修订完善了我院危急值报告制度。

二、危急值制度与流程的培训、学习

由医务部牵头组织，开展了临床、检验、检查科室危急值报告管理工作的培训学习及考试，临床医师、护士及检验、检查科室人员得到相关的培训学习，医务部定期深入到检验、检查科室、临床科室检查临床检验危急值报告制度的落实执行情况，发现问题及时反馈到相关科室进行了有效整改。

三、危急值制度督查与持续改进

通过近一年的反复检查及整改工作，取得了以下成效：

1、临床医务人员接获危急值后登记规范，无缺项漏项，处理及记录及时，各科室严格按照危急值报告制度进行交班，病程记录无漏记。

2、检验、检查科室规范操作常规，提高了检验报告正确率，无漏报，结合本院实际情况制定了危急值界限，并向临床提供准确的诊断信息。

3、 临床科室医护人员及检验检查科室人员对危急值报告制度与流程的知晓率逐月上升，目前已达100%（见图）

医务部8-12月危急值知晓率督查情况汇总

4、在检查中，发现检验、检查科室危急值登记本设计不合理，及时重新设计了登记本并下发使用。

5、在门诊、急诊的危急值报告制度的执行中发现有“危急值”报告后找不到病人和“危急值”检查单被误领等情况，经医院研

究后及时制定并下发了《市人民医院关于门、急诊危急值报告制度的补充规定》，进一步完善了危急值报告制度，保障了医疗安全。

6、各科室由科主任牵头，有专人负责危急值报告制度的自查与监督工作，并有每月检查及分析记录，科室已形成长效机制，危急值报告工作已进入常态化。

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危急值报告管理制度与流程

一、“危急值”项目表及界限值的确定及管理，

“危急值”是指当这种检查结果出现时，说明患者处理生命危险的边缘状态，此时如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机。为保证患者的生命安全，特制定本制度：

1、由医务科组织协调医院各相关医护人员及检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、内镜中心及药剂科共同制定本院临床危急检验项目表及确定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重症监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。

2、由医务科组织培训全院医护人员及检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、内镜中心及药剂科工作人员，使之熟知本院危急值项目和危急值参考范围。

3、检验、药剂工作人员发现患者标本检测结果出现危急值时，在确认检测仪器设备正常，室内质控合格的情况下酌情复查所测标本，确保检测结果无误差后，立即将结果电话通知送检标本的临床科室的值班医生或值班护士，并同时在“危急值报告”登记本上详细记录 (包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果(必要时)、临床联系人、联系时间、报告人、备注等项目)。出现危急值检验结果的标本报告后，要进行妥善报讯以备复检。

4、医学影像科、功能科、病理科及内镜室工作人员发现“危急值”情况时

（1）检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确，图像传输是否有误。

（2）在确认检查过程各环节无异常情况下，需立即将“危急值”结果电话通知临床科室的值班医生或值班护士。

（3）同时在“危急值报告”登记本上详细记录 (包括检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果(必要时)、临床联系人、联系时间、报告人、备注等项目)。

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20xx年下半年危急值报告制度与处置流程督查总结

为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，医务处在20xx年11月对所有临床科室进行危急值报告制度与处置流程督查，本次采取现场查资料，抽查医护人员的方式，对发现的问题进行现场整改，限时整改，对需要持续改进的问题做出了整改措施及计划。

本次督查中涉及的问题有：个别科室医生接获临床危急值后未及时追踪；个别科室《危急值报告本登记本》未及时完善；少数科室危急值报告制度与处置流程欠完善；个别科室危急值相关制度的培训资料欠完善；少数医务人员对危急值报告制度掌握欠全面。我处责令涉及问题的科室进行制度学习，完善培训资料，完善危急值报告制度及流程和危急值报告登记本；在接获临床危急值后及时追踪等相应的整改。在第二轮反馈改进一周后，再次督查结果较前有明显好转，但仍有个别人员对危急值报告制度掌握不全面，个别医师在接获临床危急值未能及时追踪与处置，已通知相关科室科主任，需继续学习。

总体来说这半年医务人员对危急值报告制度与流程的内容掌握较好，提高了我院的医疗质量，保障了医疗安全，进一步加强了医护人员的医疗安全意识，维护了医患双方合法权益，提高了我院危急值制度的执行力和有效力。

医 务 处

20xx年12月31日

20xx年上半年危急值报告制度与处置流程督查总结

为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，医务处在20xx年5月对所有临床科室进行危急值报告制度与处置流程督查，本次采取现场查资料，抽查医护人员的方式，对发现的问题进行现场整改，限时整改，对需要持续改进的问题做出了整改措施及计划。

一、本次督查中涉及的问题有：

1、 个别科室医生接获临床危急值后未及时追踪；

2、 个别科室《危急值报告本登记本》未及时完善，登记不及时；

3、 少数科室危急值报告制度与处置流程欠完善；

4、 个别科室危急值相关制度的培训资料欠完善；

5、 少数医务人员对危急值报告制度掌握欠全面,对危急值项目和范围

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龙口市人民医院

20xx年第三季度危急值管理检查和评估

为了进一步规范诊疗行为，保证医疗质量的可持续发展。本季度医务科对各相关科室危急值执行情况进行检查，现总结、整改如下：

一、改进有成效。

经过院科两级的继续努力，本季度危急值执行情况较前有明显改进，临床科室医护人员继续努力，提高了工作责任心、规范了诊疗行为、加强了理论知识的掌握。

1、此次检查医技科室未发现危急值报告延迟、漏报等情况。临床科室未发现“危急值”记录过于简单等情况，能做到登记规范、临床科室管床医生在6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施、低年资住院医、护士等接受到危急值均能及时向上级医师等汇报。

2、院里为临床、医技等科室均补充了人力资源，并对这些新上岗人员进行培训，一定程度上减少了各科室工作压力。

3、医技科室、临床科室工作效率均有较大提高。护理人员等也能及时执行医嘱，保障危急值执行流程等各环节到位。

二、发现不足、持续改进。

经过前段时间的改进，我院在危急值管理、执行方面有较大提高，但仍发现个别科室医护人员，尤其是新上岗人员，对危急值制度及流程能够熟知，但没有规范落实到工作中，造成理论与实践脱节。我们将继续努力，加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。

三、下一步工作重点。

1、继续加强“危急值”制度的学习和培训，提高认识，强调加强工作责任心，尤其对低年资住院医及新上岗人员。

2、加强职能科室监管力度，建章立制，明确责任，与奖金挂钩。

3、继续实行院科两级管理，强调科主任的管理力度。

四、有效性评估

较前有明显提高

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20xx年危急值自查自纠总结

通过近一年对危急值登记及处理自查自纠情况，总结如下“

1、临床医务人员接获危急值后登记不规范，处理尚及时，对于临床不符合的情况不反馈。

2、 临床一线医生无主动与医技科室沟通，出现危急值情况与临床不符，由二线沟通，医技科室欠友善，互相抱怨，有时不能对待异议，临床医生不认真分析危急值为何异常，与自己想法不一致时，简单认为误差、检验不准确。

3、 临床科室医护人员及检验检查科室人员对危急值报告制度与流程的知晓率相对低。

4、在检查中，发现科室危急值登记本设计不合理，登记有缺项漏项情况。

5、危急值报告异常与第2天出具的纸质报告单不一致。特别是放射科X片。

6、部分医师在接到危急值后虽有处理，但是未在病程记录中记录。

整改措施：

1、

2、

3、 学习危急值报告登记制度。 督促各级医师对危急值的登记处理记录。对屡教不改者进行经济处罚。 根据临床情况对危急值进行辨别，充分与医技科室沟通。避免误诊误治。对

危急值充分核实。核实到人。

4、 与医技科室共同制定新的危急值。

5、 由科主任牵头，上岗主治医师负责危急值报告制度的自查与监督工作， 并检查及分析。

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每月危急值总结、改进意见

一、成立科室危急值管理小组，制定专人负责科室危急值登记管理工作，管理小组在科室质量管理小组管理下进行工作。

专项负责人：

职责：督促、检查科室危急值登记并检查危急值报告制度执行情况。

二、每月对科室危急值管理进行总结分析，如发现已定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，及时上报医务部，以便规范医院“危急值”报告制度。

三、接受医院医务部、护理部定期检查和总结危急值报告工作的执行情况，重点追踪和了解危重患者救治的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

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