病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

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20xx年x月抽查11份病历：

病历质量检查内容：

1、 病案首页信息

2、 病程记录及相关病案文书

3、 三级医师查房制度

质量分析及改进项目：

存在问题

1、 存在首页空项，缺医师签名。

2、 出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、 病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。

4、 医患沟通病人及医师无签名。

5、 使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

6、 病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。

7、 病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

8、 三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。

9、 住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。 质量分析

1、 本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、 本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、 门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施：

整改措施：

1、 提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、 下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

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病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。由于临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等，执行《江苏省医疗文书书写规范》不认真，在书写病案时存出现这样或那样的质量问题，比如部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字迹潦草，记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程，医生医嘱、签名无法辨认；上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严，对检查报告单不能及时粘贴造成丢失。主要诊断、次要诊断顺序不对，抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、手术记录、术前小结、手术知情同意书，入院后无上级医生查房，患者出院前无末次病程记录，年龄、住院号不符合等错误，使病案存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患。因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”及法律法规培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训,下半年共举行5场次的三基理论考试，全院40岁以下医师全部参加了考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

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20XX年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

20XX年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

二、存在的主要问题

1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

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近期病历检查情况总结

病历质量是医疗服务质量的基础，为加强环节质量控制，医务科对部分科室归档病历进行质量检查，现将检查过程中发现的问题总结如下：

一、主要存在问题：

1、 出院记录问题：个别病历出院记录医生未签名（1400486）,出

院记录中的辅助检查内容不符：（1400534入院2.24，检查报告

2.14，而且没报告）24小时内入出院记录按着《山东省病历书写基本规范》书写。

2、 主诉的问题：不简洁扼要

3、 现病史问题：a、对于入院需要治疗的既往疾病未另起一段写在

现病史中b、对入院前诊疗过程描述不详细c、标点符号应用不规范d、一般情况中的饮食、睡眠等情况漏项e、药名或诊断未用“”

4、 既往史问题：既往史中提及的未患疾病使用“”。如无“高血压”、

“冠心病”；既往疾病或药名未用“”

5、 家族史：有的不写父母情况

6、 体格检查：T 、 P、 R、 BP、中的单位不清晰；内容前后

矛盾:如前面提到皮肤黏膜无黄染，后面写巩膜黄染；前面二便困难，后面写二便正常；外科神经损伤的病人如何查体描述？

7、 专科情况：查体描述过于口语化，无专业术语！

8、 辅助检查：不能划“--------”

9、 入院诊断：要标注损伤部位，如左手还是右手，左足还是右足

10、 病例特点：要求提炼，简洁，不能像写现病史！

11、 诊断依据：过于简单，未按着《山东省病历书写基本规范》中

要求的格式去提炼

12、 鉴别诊断：过于简单,诊断明确;初步诊断中打？需在鉴别诊断中

鉴别

13、 首次（副）主任医师查房：入院前三天为体现三级医师查房制

度；病情分析不够，有的书写主任查房就说一句话“诊断明确，继续给予改善循环治疗”，无进一步分析

14、日常病程记录：重要的辅助检查结果未及时书写；未分析异常

结果；病情变化及相应的处理未及时书写病程；尤其是夜间；病程签字不及时，出院后仍空着；涂改及错别字现象；出院后无日常病程记录（1400486，住院两天）；不标注页码

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XX人民医院

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（20XX年一季度）

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：

一、抽查病历审核情况：

二、病历检查缺陷审核情况：

常见的缺陷（前5位）：

1)上级医师查房及病程记录内涵差；2）诊断、鉴别诊断不确切； 3）首页漏填错填；4）病程打印不及时； 5）医嘱开具错误、漏签或缺失

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲复审等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多，其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题，希各科高度引起重视。

四、整改措施：

1、对照检查缺陷，进一步加大病历整改力度，使病历质量达到甲级标准；

2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容，避免记录流水账、多次复制粘贴，流于形式；

3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治执师要注意检查过目；

4、要认真执行医嘱查对制度，避免医嘱错误。

5、科室组织医护人员学习病历书写规范。

6、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

XX人民医院医务科

20XX年4月3日

XX人民医院

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20xx年一季度，共检查运行病历123份，归档病历66份，门诊病历97份，另检查各类申请单32份。

其中甲级病历179份，乙级病历10份，病历甲级率94.7%，病历书写规范率比上一季度有所提高。综合分析各份问题病历，主要存在以下病历问题：

1：首程与现病史拷贝；

2：抗生素使用签字不及时、使用指证不符或不规范； 3：上级医师查房欠详细，缺中医辩证分析；

4: 诊断依据欠充分，手术知情同意书等签字不及时； 5：病历书写欠详细，药物服药方法未记录等。

另根据一季度的检查结果，对个质控员提出以下要求：

1：严格按照病历评分标准对检查的病历进行扣分，检查和扣分要从严，同时做到有理有据，杜绝人情检查。

2： XXXX及XXX部分是病历书写中比较重要也是比较容易出错的问题，格质控员要从重检查。

3：各质控员在书写质控评分表时，字迹尽量端正，清楚，不要过于潦草，每空格写一行即可，不要每空写好几行。

医务科 20xx-4-16

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