引起原发性真菌性肺炎的大多是皮炎芽生菌,荚膜组织胞浆菌或粗球孢子菌,其次是申克孢子丝菌,隐球菌,曲菌或毛霉菌等菌属(参见第158节)。真菌性肺炎可能是抗菌治疗的一种合并症,尤见于因病情严重或接受免疫抑制治疗以及患有艾滋病而致防御功能下降的病人。 现在认为卡氏肺孢子虫是一种真菌,而不是寄生原虫,仅当宿主防御机能受损时引起疾病,最常见的是血液系统恶性疾病,淋巴增生性疾病,肿瘤化疗和艾滋病等引起的细胞免疫缺乏;艾滋病病人早期约30%有卡氏肺孢子虫性肺炎。如不予预防治疗,>80%的艾滋病病人在其病程的某一时期出现这一感染。HIV感染病人中,当CD4辅助细胞计数<200/μl时,易患本病。
症状,体征和诊断
大多数病人有发热,呼吸困难及干咳,此类症状可能以亚急性形式于数周内逐渐产生,也可能以急性形式于数日内出现。
胸部X线检查可显示典型的弥漫性双侧肺门周围浸润。但10%~20%的病人X线正常。动脉血气检查可发现低氧血症,肺泡-动脉氧梯度明显增加。肺功能显示弥散能力改变。
本病诊断需通过乌洛托品银,吉姆萨,瑞氏-吉姆萨,改进的Grocott,革兰氏-瑞氏染色法或单克隆抗体染色,从病理组织学角度证明有病原体存在。痰标本可经咳出或由支气管镜获取。咳出痰中上述检查的敏感性60%,经纤维支气管镜肺泡灌洗标本检查的敏感性为90%~95%。
治疗
首选药物为甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异噁唑(TMP/SMX),每日20mg/kg(TMP),分4次静脉注射或口服,连用14~21天。由于孢子可生存数周,故不应由于诊断尚不清而推迟首次治疗。主要可能的副作用,特别对于艾滋病病人是皮疹,中性白细胞减少和发热。其他治疗方案包括喷他脒3~4mg/kg静脉注射,每日1次;阿托夸酮(atovaquone)750mg口服,每日2次;TMP每日20mg/kg口服,加用氨苯砜每日100mg口服;或克林霉素300~450mg口服,每日4次,合用伯氨喹基质,每日15mg口服。上述所有治疗方案均应连用21天。喷他脒的主要限制是毒性副作用出现率高,包括肾功衰竭,肝毒性,低血糖,白细胞减少,发热,皮疹和胃肠反应。住院病人总病死率为10%~30%。对于PaO2<70mmHg者提倡皮质激素作为辅助治疗,推荐方案为强的松40mg(或它的相当量),每日2次,持续5天;20mg,每日2次,持续5天,随后20mg/d持续治疗。皮质激素可减缓缺氧,插管和以后的纤维化。支持疗法包括输氧,有时需要用呼吸机作呼气末正压来维持PaO2≥60mmHg。
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