护理文件书写质量总结

一、 ICU

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 1）医嘱单签名简化，不易辨识。

2）病情观察连续性稍差。

二、手术室

1．术前访视单、术后访视单、术中危重病员护理记录完整，字迹稍潦草简化。

2。手术风险评估表内容完整，签名字迹简化。

三、妇产科

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 临时医嘱“拟剖行宫产”无执行时间及执行人签名；一组临时液体无执行时间及执行人签名；皮试已化阴性符号，无执行时间及执行人签名。

3． 自理能力和活动能力评估欠客观。

四、急诊科

1．出诊记录完整，但涂改较多，字迹潦草；清创纪录内容完整，字迹潦草。

五、五官科

1．交班报告、医嘱查对完整。

2．罗琴字迹简化潦草不易辨识。

3．皮试开具时间10：48，填写阴性符号时间11：00，不客观。

4．生命体征与体格检查不符，既往史评估与医生记录不一致，术后无血氧值及血糖值。

六、外2科

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 长期医嘱、临时医嘱签名简化不易辨识。

3． 临时医嘱开具时间12月x日08：34，执行时间12月x日12：30，已失效。10：59为临时医嘱开具时间，执行时间08：23；08：28为开具时间，0：28为执行时间，不准确。

4． 评估单性别栏漏项，睡眠指导不客观。告知书签名简化不易辨识。

七、外3科

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 护记中有错字，部分翻页无日期，个别护士字迹潦草不易辨识。

3． 首次护记重点内容欠完整，胃肠减压未描述，无相关护理措施及观察要点。

4． 连续性稍差无引流物的描述。

5． 使用特殊药物（异丙嗪）后无疗效观察。

6． 离院责任书及评估单诊断栏填写不全。

八、外1科

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 首次护记入量漏记50%葡萄糖100ml口服，文字描述口服10%葡萄糖，实际无此医嘱。

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一、中医概念

二、中医病因病机

三、中医辨证分型论治

四、病情简介

（1）病情简介(护理评估：生命体征、望：分泌物、面色、瞳孔、舌苔、体位 闻：呕吐物、口腔异味 问：主诉，神志 切：脉象）

（2）中医诊断

（3）该病例所属中医辨证分型

五、护理诊断

六、临证施护

1.病室环境温湿度等

2.体位

3.呼吸道

4.消化道(胃肠功能，营养状态、有无呃逆等）

5.五官护理

（1）口腔：吞咽反射减弱、消失，分泌物残留→细菌繁殖→炎症口腔护理（2）、 耳鼻：有无颅底骨折(3)、眼睛：角膜是重点（眼睑不能闭合）护理

6.皮肤护理

7.精神症状护理

8.痫症的护理

9.发热的护理

10二便的护理(尿潴留、便秘、会阴护理等)

11患肢的护理 肢体功能锻炼

12.中医病情观察“循环、呼吸、体温、心率”“意识、瞳孔、肢体运动、感觉、反射、颅内压、血氧饱和度、舌苔、脉搏、两便、汗出、腹内压”等变化。术后并发症、引流管护理，等

七、中医特康复及健康教育指导

1.生活起居指导

2.饮食指导

3.用药指导（中药方剂）

4.调畅情志

5.功能锻炼(言语、肢体等）

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护理查房

患者情况：王新亚 男 4岁 汉族 主因：“发现皮疹2天，伴发热一天” 门诊以“1．重症多形性红斑；2．口腔溃疡”收住我科。 现病史：患儿于入院前2天无明显诱因出现全身皮疹，起初表现为四肢少量丘疹及红斑，色鲜红、中央有水泡，并伴有轻微瘙痒。未服用任何药物，就诊于永登县医院，给予口服药及输液治疗后（具体药物不详），于入院前一天患儿皮疹增多，伴发热，最高体温40℃，大片斑丘疹满布四肢、背部、及面部，融合成蚕豆大小，高出皮肤表面，色暗红，皮肤破损有脓疱形成，口唇破溃，口腔黏膜糜烂并形成溃疡，于20xx年8月21日来我院治疗。

既往史：按时预防接种，无过敏史，无传染病，父母身体健康，家庭成员无类似病史。

相关检查:

1 血常规：WBC 10.9×109 /L，N 84%，CRP 124mg/L。 2 血培养：无细菌生长。

3 过敏原检测：总IgE阳性。

4 胸部x线：两肺下野纹理模糊，双肺支气管感染。

相关专业知识

多形性红斑又名多形渗出性红斑，是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，起病较急，临床特点为皮肤出现红色或暗红色皮疹，高出皮肤表面，压之不褪色，皮疹呈对称性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，面颈部及口腔、眼等粘膜也可被累及。

Ⅰ病因

多形性红斑的病因迄今尚未明确，病因学说较多。

一、药物过敏反应

主要指对具有过敏体质者而言，如抗生素、磺胺类、巴比妥类、保泰松、退热药、代兰丁或卡马西平等。患者使用这些药物后，容易引起变态反应。

二、免疫因素

曾有研究报告指出免疫因素也是导致多形性红斑发病的一种可能的因素。

三、病毒感染

科学家用单纯疱疹病毒疫苗0.01ml作皮下注射，诱发了多形渗出性红斑的发生。除单纯疱疹病毒外，柯萨奇病毒、麻疹病毒、埃可病毒、脊髓灰白质炎病毒等都可作为抗原而诱发本病的发生，故多形渗出性红斑被公认为是一种变态反应。

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护理查房心得体会

护理查房心得体会

只要热爱，就有未来！

-------题记

初来神外实习时，**老师就告诉我们要进行一次护理查房，听到这个通知后，我心里其实挺担心的，因为以前没有做过，怕做不好。不过也挺纳闷的，你说要是我们一大群人跑到病人床旁讨论该疾病的相关知识，病人及家属会不会更担惊受怕？事实证明，是我想太多。最出乎意料的是，由于事务变动，昨天护士长通知我们今天下午要进行护理查房，可是我们还没有准备好，时间紧迫，仓促之间我和小伙伴们有点儿手忙脚乱。

都说人的潜能是被激发出来的，这话还真不假。虽然时间紧迫，但是大家下班后都积极查找病人资料和脑出血的相关知识，并建立了一个讨论组。在讨论组里，大家互提问题，互相解答，然后分工合作，一人负责一部分，最后再进行汇总。

在筹备这次查房中，大家都很认真的在准备，并请教了老师护理查房的模式及相关知识，相信大家都获益颇丰吧。我在准备这次护理查房的内容时，首先是翻看书籍，然后找度娘帮忙，全面了解该疾病相关知识后，然后再重点掌握我所负责的部分。印象最深刻的是，当我在把大家准备的资料汇总时，发现有一个护理问题没有写护理措施，我在添写护理措施的过程中突然卡壳了，明明很熟悉，但记忆却有点模糊了，真是“三天不练手生、三天不念口生”啊！这书，扔不得。

来医院实习已经一个多月了，这是第一参加护理查房。我觉得护理查房的开展可以使我们收获更多，不但可以督促我们勤翻书，把知识掌握得更牢靠；还可以帮助我们更多更好地了解病人的相关情况，做出及时准确的护理。

来到神外科实习特别是这次护理查房后，我最大的感受就是要好好看书、多看书，掌握更多的知识。当病人用茫然的目光问我们他输的液体有什么作用时，当病人家属用急切的目光询问我们病人所患疾病的相关知识和情况时，当我们周围的朋友、家人询问你某种症状是什么疾病、严不严重、该怎么治疗时，你有没有觉得自己掌握的知识很有限？有没有一种“书到用时方很少”

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护理查房在临床护理教学中的作用

思南县民族中医院--张琴

摘要：目的 研究护理查房在护理教学中的作用。方法 20xx年6月到20xx年2月对36名护生运用护理查房教学方法实施护理教学。结果 36名护生的考核成绩全为优。结论 护理查房对内科护理教学起到了直接的指导和促进作用。

关键词： 护理查房 临床内科 护理教学

护士的技术和能力的不断提高是促进护患的良好关系关键，提高护理效率的重要前提；也是促进护理队伍的新力量和护理事业壮大和发展的重要基础。医学人才的培养是一个基础理论知识与临床技能相辅相成、紧密结合的过程，教学查房作为一种教学富有民主多彩、参

①与性强，能成功地使学生积极投入教育过程中。

我院内科运用护理查房教学方法进行护理教学。结果护理查房教学促进了各个层次的护士把理论知识向实践转换，调动学生的思维评判力和自学能力，也提高带教老师的教学能力及水平。因此护理查房对临床内科护理教学起到了直接的指导和促进作用。现总结如下：

1.资料与方法

1.1资料：收集20xx年6月至20xx年2月对在我院轮转学习的36名护生的成绩进行详细研究。

1.2方法：在临床教学中运用护理查房进行教学，由有经验的老护士担任带教老师。

2. 结果 36名护生的考核成绩全为优。

3. 教学过程

3.1 教学方案：在我院内科每周组织一次全科性查房，每月组织一次全院性查房。年初护士长和主管护师及以上职称的护理人员共同制定出查房计划确定查房形式和内容。把任务落实到科室，要求科室护士长作好充分的查房准备和预案。全科性查房的人员要求为全科护理人员及护生，全院性查房的人员要求为护理院长、护理主任、全院的护士长及本科全体护理人员及护生。在查房过程中参与查房人员积极提出问题进行答疑，最后由护士长或主持查房护士作出总评。（2）查房准备：以个案或病种为主要内容，结合专科理论和专科技术，传授系统的理论知识和护理实践经验。要求新护士认真准备、积极参与，有问有答，既活跃了学习气氛又锻炼了他们的思维能力和语言表达能力，巩固理论知识，提高解决护理实际问题的能力。（3）在查房过程中尽可能地让新护士发言谈及他们对查房中各种病种的了解和处理方法，然后由老护士或带教老师表扬和纠正他们的优点及不足。护士长或主管护士总结本次查房的结果。（4）每位护生转科结束进行出科考核，带教老师根据考核成绩总结评定。（5）护生学习结果后进行全院性总评考核。

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护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落

实。

1行政查房

1.1护理部行政查房：护理部按计划每月分别对各大科进行护理部行政查房。由护理部正、副主任主持，科护士长及病区护士长参加的月查房。查房有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、服务态度、规章制度落实情况、岗位职责、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况

1.2护理部正副主任每周到病区或门诊进行1～2次行政查房，检查科护士长岗位责任（职责）落实情况，同时与科护士长督导病区护理管理与临床护理质量持续改进工作

1.3科级行政护理查房

1.3.1科护士长每周与护理部正副主任对本大科进行一次行政查房

1.3.2科护士长每周主持1～2次科级行政护理查房，由病区护士长参加，对病区现场考察、查阅资料、听取病人与护士意见，要求有重点内容与解决问题的记录

1.3.3 每月组织一次各病区护士长参加，，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行情况及护理教学情况

2护理业务三级查房

2.1护理业务三级查房：在推行护士层级管理的模式下，建立护理业务三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房，各层级护士有重点地对新入院、危重病人、大手术前后病人进行常规评价性查房

2.2护理业务三级查房指

2.2.1一级查房为责任护士每班进行一次自查

2.2.2二级查房为护理组长负责对下级护士所管病人有重点进行查房，常规每天一次，指导下级护士解决疑难问题，负责进行护理质量控制，查房后组长可以根据情况下护嘱，并由下级护士记录与执行

2.2.3三级查房为护士长和专科护师主持每周1～2次，常规评价性查房。听取下级护士对病人病情的评估即护理措施是否准确、得当，效果是否满意、记录是否准确及时并给予指导性意见。指导与培训护士的业务能力，进行临床护理质量控制，了解病人对护理质量的评价意见与需求。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等。并根据上级护士的指导落实护理措施

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护理查房

护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。

查房对象：危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等

查房目的：解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。 通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。

查房类型：

1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。

2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式：

1、以病人为中心的护理程序查房

2、以护理质量为中心的评价性查房

3、以护理技术为中心的操作性查房

4、以护理管理为中心的管理性查房。

查房人员站位：病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护

士、实习护士。

查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。

查房程序：

(1)主查人说明查房目的 。

(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。

(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。

(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。

查房记录：（举例）

标题：

时间： 地点 ：

主持人：（姓名） 主查人：（姓名）

参加人员

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