大病医疗救助申请书范文汇总

[导读]：下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。范文如下：

【摘要】下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。范文如下：

第一，患者已身故，申请书如何写？

患者已身故，家庭欠下巨额医疗费用需要申请救助的，这种情况与上面不同的是患者已死亡，不能执行申请的行为，因此申请人要写家庭某成员，不能再写患者姓名。比如下面一则案例：

相关资料：

小刘的公公于20xx年x月查出患有胃癌,经治疗无效后逝世.期间治疗费用达十来万.现由于小刘夫妻二人工资不高,而债务压的他们喘不过气来,故申请城乡困难人员医疗救助.民政处工作人员要求他们写大病救助申请书，申请人那里该写谁着实让小刘困惑了，咨询专家后专家给出以下格式：

申请书

XX民政部门：

本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了XX元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。

此致

敬礼！

申请人：你自己的名字（不是公公的） 申请时间：x年x月x日

第二、自己给自己申请，如何写

申请书

梁河县民政部门：

我叫xxx，男，汉族，现年23岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年x月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和xxx医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

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设置医疗机构申请书

（个体医模版）

____卫生局

本人姓名____,性别__.现年__岁,身份证号码___________,__年__月毕业________(学校)____(系专业),____文化程度.于____年__月__日取得______医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力.

本人拟于____(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口___人,外来人口__人,常住人口多,人流量大.现存__科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置__科个体诊所,自筹资金总额__万元,其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于_________,占地面积__平方米,建筑面积___平方米,其中业务用房面积___平方,米,并购置了______________________________等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员__名,具备_____专业技术资格. 本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨．以(门诊.巡诊)服务方式和每天__小时服务时间,为该区域内人民群众治疗__科疾病. 以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.

申请人(签章):

申请医疗机构名称:

年 月 日

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医疗救助申请书

尊敬的乡民政领导：

本人潘兰英，女，19xx年10月出生，系忻城县安东乡安东村坡辉屯人，经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用560元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。

此致

敬礼！

申请人：潘兰英

20xx年9月22日

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附表1                                           范文

设置医疗机构申请书

被申请机关: **市卫生局

                               设置单位（人）：  （章）

年    月    日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

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医疗机构申请书范文

转自互联网，真实性自行认定

一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室

法人代表：

身份证号码：

负责人：

身份证号码：

卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村

一、申请单位基本情况

Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx千米，距离最近的卫生

院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能

于一体的服务。

二、主要医疗设备

卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：

听诊器 压舌板 血压计 紫外线灯 体温计

止血带 吸痰器 诊查床 简易呼吸器 观察床

身高体重计 无菌柜 清创缝合包 健康档案柜

便携式高压消毒锅（带压力表） 中、西药品柜

出诊箱 桌椅 治疗盘 健康宣传版

冷藏包（箱） 担架 至少50支各种规格一次性注射器 处置台 有盖污物桶 医用储槽 输液架 有盖方盘

地站灯 氧气包或氧气瓶 手电筒 开口器

应急照明设施 微机及网络系统 打印机

三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径

名称：

选址：

功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育http://www.chddh.com/yingyong/技术指导等功能于一体。

四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目

服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。

服务时间是24小时开诊。

诊疗科目包括：全科医疗、预防保健

五、拟设村卫生室的人员配备

村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。

六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：

在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗

的需要。

七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：

服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医

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医疗机构设置申请书

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭

二0一三年十月十六日

医疗机构设置报告

1、申请单位名称：李春亭诊所

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：41xxxxxxxxxxxx。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。

地址：仍然在原址<即城关南街>

功能：内科门诊

任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病 服务半径：1公里

6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点

诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等

9、与其它医疗机构都在1公里之外

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医疗救助申请书 尊敬的七舍镇政府及民政部门领导： 我邓书松，男，汉族，现年18岁，七舍村五组人，现居住于七舍村街上五组。 我自两年前患肾病以来，一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢！

申请人： 邓书松

20xx年4月28日

医疗救助申请书

大方县民政局：

我是大方县高店乡大山村关门山组村民张能信，男，汉族，现年39岁。我夫妻俩共生育一男一女，男孩，张凯，19xx年7月16日生。20xx年5月，因被一辆摩托车撞伤以致留下后遗症，于20xx年6月发现癫痫症状，每星期发作3—4次，多次在本县多家医院治疗均不见效果，白白花费上万元的医药费，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方设法，到处借钱求医，后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类疾病，我于20xx年3月份把孩子送到该医院就诊，经各方面的检查化验，确诊为癫痫病。在漳州市兰光医院治疗将近一星期后，于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术，光医疗费和手术费就花去8835.8元（其中手术费3600元）。为此我家现在还欠着将近3万元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入，3万元的债务不是一个小数字，因此特向县民政部门提出申请，希望县民政部门能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼！

此致

敬礼！

申请人：张能信 20xx年4月19日

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