慢性病申请书

医保所领导：

本人患冠心病，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发性心房颤动及室性早搏多年，高血压病已达三级极高危组。因病情严重，20xx年10月在天津泰达国际心血管医院做心脏支架手术，术后需长期进行服药治疗，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性疾病。

申请人：

年 月 日

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门诊慢性病补助申请经办流程

作者：社会保险管理部 文章来源：本站原创 点击数：827 更新时间：2010-12-13 9:04:14

门诊慢性病补助申请经办流程

一、目前西安市医保规定有11种门诊慢性病病种

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）；2、慢性肺源性心脏病；3、原发性高血压病（Ⅱ期以上高血压，限50周岁以上人群）；4、脑血管病恢复期（含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等）；5、肝硬化失代偿期；

6、糖尿病合并慢性并发症者；7、慢性肾小球肾炎及肾病综合症；8、恶性肿瘤晚期；9、精神疾病；10、红斑狼疮；11、帕金森综合症。

二、门诊慢性病补助申请

1、参加基本医疗保险并患有11种慢性病的患者均可申请享受门诊慢性病补助；

2、申请慢性病补助需提供下列资料：

住院病历的复印件（住院首页等）；

门诊病历及抢救病历的复印件及诊断证明书复印件； 相关的检查及化验单的复印件；

本人近期两张免冠照片及身份证复印件一张；

三、门诊慢性病补助申请上报资料注意事项

⑴ 认真填写门诊慢性病补助申请鉴定表（一式两份），并加盖公司社保部公章；

⑵ 提供以上资料均为二级以上医院近两年的医疗资料； ⑶ 每年1、4、7、10月的1-5号收受门诊慢性病补助申报资料，其余时间不受理申请业务；

⑷住院诊断证明书的第一诊断必须是本人所申请慢性病的病种，且只能申请一种病种。

四、门诊慢性病补助通过审批后的注意事项

⑴门诊慢性病补助有效期为两年，即被审批当年和次年，到期后须再次申请。

⑵日常患者应到医保定点医院、定点药店就诊或购药。患者保留当年相关#5@p、处方、检查化验等相关资料。每年年底统一收取资料，在职职工将资料准备齐全后交本单位劳资社保部门；退休人员交公司社保部（安康）医管办，再由公司社保部医保专干到西安市医保中心为享受门诊慢性病补助的患者办理相关医疗报销和补助等手续。

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职工慢性病申请书

泽州县医疗保险所:

我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。 因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20xx年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：

1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日 长期吸入

规格160u/支 单价273.99

2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服

规格100mg/片X30/盒 单价 16,2

3、阿托伐他汀片 20mg/次1次/日口服

规格20mg/片X7/盒 单价 52.99

4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服

规格80mg/粒X12/盒 单价 23.7

5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服

规格2.5mg/粒X14/盒 单价43.7

6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服

规格25mg/片X100/瓶 单价1.44

7、螺内酯10mg/次1次/日口服

规格20mg/片X100/瓶 单价13.8

8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服

规格0.2g/片X10/盒 单价16.8

9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服

规格9g/袋X9/盒 单价28.8

根据药品价格预算每年需要费用17300元

由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。

申请人:王有庆

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慢性病补助申请书

尊敬的领导：

我叫，男，汉族，现年岁，是退休职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。

由于身患糖尿病、高血压、脑梗等疾病，需常年进行药物治疗，现病情无好转，程度达到并超过医保规定的糖尿病病重症（慢性病）标准，因家庭经济困难，为减轻家庭经济负担，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！

此致

敬礼

申请人

×年×月×日

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申请书

医保中心：

本人 ，是 苏木 嘎查牧民，新型农牧区合作医疗参保人员。身患高血压、冠心病-心绞痛等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本盟市医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症（慢性病）。

特此申请

申请人：

20xx年6月8日

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慢性病申请书

州医保中心：

本人是XXXXX职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。20xx年因头痛、头晕伴胸闷不适就医，并经动态血压监测确诊患高血压二级，常年进行服药治疗。目前又确诊因高血压引起视网膜病变Ⅱ级，程度达到并超过医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症（慢性病）。

申请人：

20xx年12月13日

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慢性病门诊医疗补助资格申请表

                              填表时间：    年  月  日

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