护理安全会议记录

病区：三病区                         记录日期：2014.3.7    

讨论事件：43床发错药事件

主持人：邵平                

参加人员：全体护士

一、     一般情况介绍

1、病人基本情况介绍：

43床，史云娇，女，28岁，因停经39W^+2d，下腹痛6+小时于20##-3-1入院，入院诊断：G2P1孕39W^+2d 死胎，临产。于当日平产娩出一死胎，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月3日出院，出院诊断： G2P2孕39W^+2d 平产死胎，胎盘早剥，轻度贫血。

43床，王君霞，30岁，因停经39W⁺，下腹痛3小时于20##-3-4入院，入院诊断：G4P2孕39W⁺ LOA 活胎待产。 于当日平产一活男婴，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月7日出院，出院诊断： G4P3孕39W平产一活婴。

2、事情经过：3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到，此时史云娇已经出院，43床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名，导致史云娇的药错发给王君霞，后签名时发现有两个43床中药生化汤未发，此时病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王君霞及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。

3、调查经过：中药生化汤一般为处方送去中药房的次日领到，史云娇的药因为药房原因较平时迟到2天，导致领药时病人已经出院。病区住院病人过多，以致走廊加床，343床在走廊第一个床，距离护士站最近，家属可以清楚地听到护士说话，当听到护士念“43床”时，现343床王君霞家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。等全部中药发完后护士签名时发现中药发药本上有两个343床的生化汤未发，此时病人家属亦发现药袋上343床名字是史云娇而非王君霞，而提出疑问，护士即予收回，并向产妇及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解，至出院未发生投诉事件。

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怀远县龙亢农场医院

护理质量与安全管理委员会会议记录

时间： 20## 年 1月 2 日14  时0 分

地点： 三楼会议室 

参加人员：护理质量与安全委员会全体人员、护理骨干

主持人：王惠       记录人：钱红

会议内容：

各位护士长简要汇报20##年护理工作，针对科室在护理质量方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

一、存在的问题：

1、住院管理。全院总的来说，护理质量较以前改善明显，部分医务人员缺乏护理质量安全意识，忽视护理质量安全管理。科室护理质量控制专员岗位职责落实不到位，科室质控内涵不足，科室对重点薄弱环节如输血、危重病人护理等仍然存在不少隐患。住院病人请假离院管理不规范。

2、门诊管理。门诊一站式服务建设进一步完善，各项服务更加规范。但是，作为服务性窗口，挂号室、发药房、诊室、门诊辅助检查室、门诊导医等等服务意识欠缺、极少数护理人员服务怠慢，不积极主动服务病人，诊室护理人员态度差，着装不规范等均给医院造成了很不好的印象。

3、护患沟通。部分护理人员与所治疗患者护患沟通不到位，患者无法理解相关治疗。

二、原因分析：

1、缺乏护理质量安全意识，忽视护理质量安全管理。住院、门诊科室自律性不强，护理部等管理部门督查不勤。科室的制度不健全，部分科室制度落后，未及时更新。

2、护理服务不够细致，服务意识尤其是窗口单位的服务意识不强。

3、对护理纠纷反应不敏感，应对不及时，沟通不到位，年轻护士缺乏沟通意识。

三、改进措施：

1、科室以护士长为责任人，加强护理质量与安全意识，加强质控管理，赋予科室质控专员一定的职权，加强管理。

2、规范护理服务行为，强化服务意识。对窗口科室人员加强培训，科内学习为主，对个别人员可以以谈话和考核的形式进行重点督促整改，并形成书面材料记录。

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护理安全会议记录

病区：三病区                         记录日期：2012.3.7    

讨论事件：343床发错药事件

主持人：                 

参加人员：

一、     一般情况介绍

1、病人基本情况介绍：

343床，史云娇，女，28岁，因停经39W^+2d，下腹痛6+小时于20##-3-1入院，入院诊断：G2P1孕39W^+2d 死胎，临产。于当日平产娩出一死胎，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月3日出院，出院诊断： G2P2孕39W^+2d 平产死胎，胎盘早剥，轻度贫血。

343床，王君霞，30岁，因停经39W⁺，下腹痛3小时于20##-3-4入院，入院诊断：G4P2孕39W⁺ LOA 活胎待产。 于当日平产一活男婴，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月7日出院，出院诊断： G4P3孕39W平产一活婴。

2、事情经过：3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到，此时史云娇已经出院，343床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名，导致史云娇的药错发给王君霞，后签名时发现有两个343床中药生化汤未发，此时病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王君霞及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。

3、调查经过：中药生化汤一般为处方送去中药房的次日领到，史云娇的药因为药房原因较平时迟到2天，导致领药时病人已经出院。病区住院病人过多，以致走廊加床，343床在走廊第一个床，距离护士站最近，家属可以清楚地听到护士说话，当听到护士念“43床”时，现343床王君霞家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。等全部中药发完后护士签名时发现中药发药本上有两个343床的生化汤未发，此时病人家属亦发现药袋上343床名字是史云娇而非王君霞，而提出疑问，护士即予收回，并向产妇及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解，至出院未发生投诉事件。

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呼吸二科护理安全会议

02月份呼吸二科护理安全会议记录

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第二季度护理质量与安全管理委员会会议记录

一、对第二季度护理质量管理工作进行总结，并提出相应的改进措施：

1、二级质控小组回收质控表时，未对各科存在问题的整改落实情况，再次进行认真检查，只是简单的将质控表收回，没有起到监督改进的作用。要求各小组回收质控表时必须2人均到场，对整改落实情况逐项进行检查并双签名。未改进的项目作为下次质控的重点。

2、二级质控工作中需协调的事项：①各质控组按照已分配好的检查项目进行质控，同一个质控小组不要将发现的同一问题记录于两个项目的质控单上。②各科护士要对质控工作有正确的认识，当质控人员询问时要积极解答。

3、科室一级质控流于形式，未建立有效的改进、监督措施，很多问题反复出现。要求科护士长根据科室具体情况制定一级质控方案，要有改进效果检查环节。

二、护理安全：①6月是全国的“安全教育月”，护理部对全院的护理工作进行了安全隐患排查，并在6月25日组织召开了安全隐患排查改进专题会议，将发现的护理隐患及安全整改措施记录发放至各科护士长，希望各位护士长能高度重视，针对自己科室存在的不安全因素，积极整改，并将此项工作作为7月份的工作重点。②医生下达的医嘱，护士执行前必须进行核查，有疑问时必须核对清楚后执行。发现有漏下医嘱时必须立即告知医生，特别是皮试医嘱，加强医护合作。③治疗时对患者的核查不到位，没有查对腕带的意识。各科护士长需加强要求，在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。

三、本季度共发生护理安全（不良）事件10起，其中护理差错3起，输液反应6起，输血反应1起，护理部已制定了相应的警示发至各科，请各护士长认真传达，加强对日常工作的监督指导。

四、3月14日我院手术科系启用了《手术病人术前、术后交接核对记录表》，自启用以来执行的一直不彻底，交接记录有空项漏交接、不完善。要求手术室、外科、妇产科再次组织科室人员学习交接核对记录表的填写规定，做好学习笔记。

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护理质量与安全管理委员会会议记录

时间：20xx年4月6日16:00

地点：五楼会议室

主持人： 房青梅

参加人：全体人员

主要内容： 为了进一步加强护理安全管理工作，持续提高护理服务水平，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了护理安全工作监管，定期召开相关护理质量安全管理委员会会议。今天，我们召开今年一季度年护理质量安全管理委员会会议。

议程：

1、各位护士长结合《四川护理质量控制评价标准》执行情况，简要汇报一下20xx年一季度的护理工作，针对科室在护理质量及安全方面以及电子病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、总护士长通报一季度护理质量检查情况，主要从身份识别与患者沟通、用药安全、分级护理、急救药品物品管理、护理不良事件等方面进行分析总结、分析提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

3、护理质量及安全管理委员会成员相继发言，总护士长总结： 刚才，各位护士长对本科室一季度的护理质量及安全工作作了很好的发言，护理部对一季度的护理质量安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，20xx年一季度共接受护理投诉0起，护理安全管理工作有所提高，至今没有重大护理纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。护理质量安全管理与持续改进是护理管理的永恒主题，今年，我们在质量安全常规管理的基础上，结合优质护理评价细则（2014版）加强了护理重点环节管理，强化了“三基”培

训与考核，注重新护士的护理技术的培训，加大了护理核心制度的落实 进一步加强护患沟通和护理告知工作，进一步加强护理安全管理工作，确保护理安全，为患者创建了安静、整洁、舒适的治疗环境。 并对20xx年二季度各科室关于护理质量安全的相关工作做了布署：

一、护士长在具体工作中一定要树立法律法规意识，要熟练掌握医院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将护理质量安全工作做到位，为患者创造良好治疗环境；

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第二季度护理质量与安全管理委员会会议记录

一、对第二季度护理质量管理工作进行总结，并提出相应的改进措施：

1、二级质控小组回收质控表时，未对各科存在问题的整改落实情况，再次进行认真检查，只是简单的将质控表收回，没有起到监督改进的作用。要求各小组回收质控表时必须2人均到场，对整改落实情况逐项进行检查并双签名。未改进的项目作为下次质控的重点。

2、二级质控工作中需协调的事项：①各质控组按照已分配好的检查项目进行质控，同一个质控小组不要将发现的同一问题记录于两个项目的质控单上。②各科护士要对质控工作有正确的认识，当质控人员询问时要积极解答。

3、科室一级质控流于形式，未建立有效的改进、监督措施，很多问题反复出现。要求科护士长根据科室具体情况制定一级质控方案，要有改进效果检查环节。

二、护理安全：①6月是全国的“安全教育月”，护理部对全院的护理工作进行了安全隐患排查，并在6月25日组织召开了安全隐患排查改进专题会议，将发现的护理隐患及安全整改措施记录发放至各科护士长，希望各位护士长能高度重视，针对自己科室存在的不安全因素，积极整改，并将此项工作作为7月份的工作重点。②医生下达的医嘱，护士执行前必须进行核查，有疑问时必须核对清楚后执行。发现有漏下医嘱时必须立即告知医生，特别是皮试医嘱，加强医护合作。③治疗时对患者的核查不到位，没有查对腕带的意识。各科护士长需加强要求，在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。

三、本季度共发生护理安全（不良）事件10起，其中护理差错3起，输液反应6起，输血反应1起，护理部已制定了相应的警示发至各科，请各护士长认真传达，加强对日常工作的监督指导。

四、3月14日我院手术科系启用了《手术病人术前、术后交接核对记录表》，自启用以来执行的一直不彻底，交接记录有空项漏交接、不完善。要求手术室、外科、妇产科再次组织科室人员学习交接核对记录表的填写规定，做好学习笔记。

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