20xx年外一科第一季度医疗质量检查总结

一、劳动纪律：科室人员都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早退、旷工等现象发生。

二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。

三、医疗文书：抽查20份病历检查无丙级病历,无刮、檫、涂、改现象，甲级病案率达95%。

四、疑难危重病历讨论有登记，按月完成。

五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁。医护人员仪表端庄、规范。

六、护理方面：质控记录及时。护理工作差错、缺点、分析有登记。分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。业务学习有计划、有材料、有学习考核内容。

不足之处：

一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象且排列顺序零乱。手术记录简单，术中情况记录不细致；换药病程无记录；住院时间长的病人无阶段小结。手术通知单不详细，有内科合并症无注明。

二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批现象。

三、围手术期管理：手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字，四、麻醉药品管理：有代签名现象。

五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，母乳喂养宣传力度不够。

整改措施：

一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。

二、进一步完善与提高病历文书质量。

三、住院医师加强业务学习，提高自身素质。

四、多与患者沟通，改善医患关系。

五、门诊加强首诊医师负责制和门诊病历书写制度的学习。

六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。

医疗质量委员会

20xx.3.25

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某院医疗质量

自查报告及整改措施

20xx年下半年市医疗质量专家组对我院的医疗质量与服务进行检查评估，针对我院在检查中存在的问题、缺陷，院班子及职能科室召开专题会议，认真学习《医院核心质量考核评价标准》，对我院存在的问题进行梳理，专门成立医院医疗质量与服务整改领导小组、落实分管领导、责任科室及责任人，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）医疗质量、安全管理体系

根据《成都市医疗核心质量考核标准》并结合我院实际情况制定了医疗质量及安全考核标准，修订了各项医疗管理制度、职责。职能部门按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以书面形式反馈到各科室并签署整改意见，以此促进医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）医疗质量和医疗安全教育

医院每年安排专项医疗质量及医疗安全会议，对全员进行质量及安全教育，并与各科室签订目标责任书，实行院科两级负责制。每季度召开医疗质量及医疗安全研讨会，针对性的分析检 1

查中发现的问题和安全隐患，找出核心问题并提出切实可行的整改措施。

（三）三基及继续教育

医院制定了三基及继续教育的有关制度及培训计划，按照计划要求各科室每月进行三基及继续教育培训，每季度考核一次。医务科、护理部每年一次全院性的三基及实践技能考核，并将考核结果记入个人档案。

（四）防范医疗事故

医院加强医疗质量及医疗安全的同时，制定了防范医疗事故（纠纷）的制度、办法，并成立了医疗事故（纠纷）应急工作领导小组，完善有关处置预案，创建了医患纠纷调解室。

（五）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

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医务科医疗质量检查总结

一、基本情况

（一）检查人员：专家和医务科部分人员。

（二）检查时间：每月23日---31日。

（三）检查范围：临床医技科室共51个，其中34个临床科室（内、外科各17个）、8个特殊科室、9个医技科室。

（四）检查标准：《医疗质量考核细则》

（五）检查方式：查阅资料、现场查看。

（六）检查内容：围手术期管理、医嘱管理、患者病情评估管理、

二、检查中发现的问题

（一）本次检查中39个科室存在问题，详见表格

20##年12月份医疗质量检查问题科室数量统计

（二）各科室存在问题数量分布：

三、原因分析：

（一）我院的住院病人数量和手术台次持续快速增长，医务人员工作量大，造成不能按时完成工作内容；

（二）科室质管小组对科室各项制度的落实自查不到位。

四、整改措施：

（一）各科室主任将本次检查中存在的问题在本科室科务会或质管小组会议上进行通报，责任到人并与绩效考核挂钩。

（二）医务科加强督导和检查，对重点问题持续检查，保证整改效果。

五、下月质控重点：

（一）追踪检查上一月份存在问题的整改情况。

（二）围手术期管理、急危重症患者管理、长期住院病人管理、值班/交接班、危急值管理等。

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根据20xx年x月份的医疗质量督查情况，对7月份医疗质量落实情况和5月份的归档病历质量评审作如下分析及汇总：

一、20xx年x月份归档病历评审：甲级病历232份，占91%；归档乙级病历22份，占9%；无归档丙级病历。病历书写质量继续保持上升趋势（4月份%、3月份88%），终于跃上二级医院规定的基本标准。

二、运行病历的检查：入院病历、首次和日常病程记录的及时性、规范性，上级医师查房查房制度落实依然较好；护理记录整体卷面感觉较好（总体与医生病历比较好、感觉较认真）；归档积极性较前有明显改善，只有1份病历未在3天内的按时归档。

三、5月份共抽查住院处方82张，15张处方不合格，不合格处方占18.3%；门诊处方212张，55张处方不合格，不合格处方占23.2%；不合格率较前有所增加。

四、已改进的医疗行为

1、病历书写质量在持续改进的基础上进一步有所提高，已达到90%。及时性、规范性继续得到保持。

2、多数医生开始书写留观病历和注重门诊登记的收发室。

3、住院内科医生的病历和处方书写较规范，字体正规，卷面感觉非常好，严肃的工作行为值得全院医务人员学习和借鉴。

4、医师黄太容的处方书写质量虽然字体略差点，但较前显著改善，出现的错误大幅度减少。说明任何工作只要用心去做，认真去做都会做好。

五、存在的主要问题

1、共性存在入院证书写字体潦草，笔墨不一致，甚至

用圆珠笔书写。

2、近期开展的留观病历的书写，普遍存在需要规范的问题，有的医生拒绝书写，漏写概率较大。

3、处方书写乱七八糟，普遍存在格式不一，字体潦草，项目不全。

4、门诊病历多数没有书写。

5、门诊登记普遍存在项目不全，字体潦草，登记不详细。

6、医疗核心制度的记录，普遍内容不详细，填写不全，部分没有内容。

7、病历中应有的授权委托书多数没有。

8、多数人工作情况表明，医疗文书的书写，是为了应付检查、不扣钱，不是从科技的层面、服务安全的层面去认识，自觉的主动的规范书写。

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××××医院

20xx年第一季度医疗质量检查情况小结

一、基本情况

20xx年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。

4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。 危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。 手卫生科室医护人员执行较好。

不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：

（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

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20##年年终医疗质量检查汇总

为深化医药卫生体制改革和开展“发展提升年”活动，以“持续改进质量，确保医疗安全”为主题，根据20##年“医疗质量考核标准”的要求，20##年1月2-3日医疗质量管理委员会对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、安全保卫及卫生环境等工作进行了全面检查，现将检查情况总结如下：

一、医疗质量控制目标的完成情况

经济指标：业务总收入9386.4473万元，完成门诊153154人次，入院人数15124人，治愈好转率97.8%，实际病床使用率166.1 %，出院者平均住院天数7.5天,死亡率1.1%，与去年同期比分别为:业务总收入上升27.4%，门诊人数上升17.4%,入院人数上升10.7%,治愈好转率上升0.8%，实际病床使用率上升20%,出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%，除出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%外，其余各项指标均比去年同期完成较好。

二、制度的执行情况

（一）通过此次检查，各科的记录本基本齐全。各种登记本齐全且内容记载较规范、全面的临床科室有：门诊、麻醉科、功能科、检验科。

1、各科室存在的问题。

急诊科：

差错事故登记：10月、11月份无登记。

质控登记本：10月、11月份无登记。

教学查房登记本：10月、12月份无登记。

病例讨论记录: 10月份无讨论记录。

科室小讲座：11月份无讲座。

外二科：

质控登记本：有打印黏贴现象。

死亡病例登记本:无死亡诊断（住院尾号7016）

外一科：

死亡病例登记本: 漏登11例死亡病例。

死亡讨论登记本：无死亡时间顺序。

儿科：

出院病人随访登记本：无12月份随访。

质控登记本：有打印黏贴现象。

死亡病例登记本:第二季度5月4日胡起阳登记在第四季度后。

ICU：

病例小讨论本：未见。

质控登记本：第四季度未登记。

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潘家湾土家族乡卫生院

医疗质量安全检查整改报告

为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局5月x日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：

一、领导重视 认真组织安排

我院在局督办情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长李春华同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全

体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第

一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、自查情况

自查领导小组5月x日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。

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