编号：坝调2011第 号

人民调解协议书

申请人：

被申请人：

本案当事人自愿将纠纷申请

经审查，本案符合人民调解委员会受理

条件；在人民调解员 主持调解下，达成本协议。

基本案情：

协议内容：

1

履行协议的方式： 履行协议的地点： 履行协议的期限： 本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委

员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

本协议一式 份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存

一份，具有同等效力。

当事人（签字或盖章）

调解员（签字） 人民调解委员会（盖章）

签订日期 年 月 日

2

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人民调解委员会

调解卷宗

卷 名： 借贷纠纷 (卞留才、卞留兵) 卷 号：人民调解员： 调解日期： 20xx年3月05日

立卷人： 刘姗姗 立卷日期： 20xx年3月21日 保管期限： 伍年

备 注：

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人民调解委员会

卷宗类型：卷 名：年 度：调 解 员：立 卷 人：保管期限：备 注：

卷 宗 卷 号： 调解日期： 立卷日期： 第 页 1

调 解 申 请 书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。 申请人（签名） 登记日期 年 月 日

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人民调解协议书样本

编号：(2003)×调001号

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。

被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。

纠纷简要情况：20xx年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由郑某某承担所有的医疗费用;

2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;

3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)、

调解员(签名)

年月日(人民调解委员会印)

南通工伤死亡赔偿标准

1、在工作中因工作原因死亡或因疾病死亡都可以定工伤；

2、具体赔偿按《工伤保险条例》及江苏省的实施办法；

第三十七条 职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

（一）丧葬补助金为６个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月４０％，其他亲属每人每月３０％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加１０％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定；

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人民调解协议书

甲方：谢仁顺（赔偿方）,男，身份证号码：51xxxxxxxxxxxx 乙方：朱品政（受伤方）,男，身份证号码：51xxxxxxxxxxxx

事实简要情况：

乙方于20xx年5月13日在甲方工地工作，工作中头部受伤，在西乡人民医院鉴定属伤残八级，经甲、乙双方协商，自愿达成以下协议：

1.甲方当场支付乙方工伤赔偿款100000.00元。

2.工资另算。乙方工资按70个工作日计算，工资总额7000.00元；乙方配偶工资总额5000.00元。由于甲方之前预支3900元，现支付乙方及其配偶工资8100元。

3.甲方支付乙方工资及赔偿款共计108100元（大写人民币：壹拾万零捌仟壹佰元整）。

4.本协议自甲乙双方签订之日起生效，以上工资及赔偿款属一次性赔偿，乙方不得以任何方式再向甲方索赔。

5.本协议一式三份，双方当事人、人民调解委员会各持一份。

甲方签名（指纹）： 乙方签名（指纹）：

调解员：

记录员：

深圳市光明新区凤凰社区人民调解委员会

签订时间： 年 月 日 1

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人民调解协议书

编号：

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法

定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况：

自愿达成如下协议 履行协议方式、地点、期限： 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）

调解员签字

年 月 日

（人民调解委员会印）

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                  人民调解委员会

调解卷宗

卷宗类别：                           

卷    名：                          

年    度：                          

人民调解员：                           

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