医疗纠纷调解协议书

甲方： （法定代表人: ,职务: ） 乙方： (住址: ,身份证号: ) 鉴于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币 元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据；乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方代表签名（章或指印） 乙方代表签名（章或指印）

调解员签名

二〇一

附件：

1.乙方身份证复印件一份;

2.乙方委托书一份;

3.代理人身份证复印件一份. 月 年 日

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医疗纠纷协议书

甲方（医方）：*

乙方：*

基本情况：

* 男 汉族 32岁；现住址：达拉特旗树林召镇王贵新村旁。 * 男 汉族 岁；系*的父亲，家庭住址同上。 * 男 汉族 30岁；系*的弟弟，家庭住址同上。

患者*于二0一三年七月二十四日因尿不尽、遗精等就诊于******，血液检验报告单示：UU-IgG阳性，CT-IgG阳性。分泌物检查报告单示：白细胞（+++），脓细胞（++），葡萄球菌（+++），大肠杆菌（+++）。医方初步诊断为：前列腺炎症，性功能障碍。医方当天上午使用JTN-200型男性性功能康复仪对患者进行治疗，并同时给予静脉点滴抗炎药物治疗。患方述：患者在治疗期间因机器牵拉致阴茎疼痛难忍，多次呼叫护士进行处理。患者回家后疼痛持续，后去北京多家医院进行检查治疗。8月29日北京大学人民医院彩超检查示：前列腺增大。20xx年8月30日北京大学人民医院NPT检示：患者主诉夜间睡眠质量差，记录显示无有效勃起。9月3日中国中医科学院西苑医院男科阴茎硬度测定检查报告示：阴茎间断勃起状态，阴茎勃起硬度Ⅱ级。9月4日北京大学第一医院彩超示：1.阴茎勃起Ⅲ度；

2.右侧阴茎海绵体深动脉EDV＞5cm/s。9月6日北京大学第一医院男科中心X线检查报告示：阴茎海绵体静脉漏。

甲方认为：经鄂尔多斯市、内蒙古自治区两级医学会鉴定，本争议不属于医疗事故。

乙方认为：患者在入院前，阴茎还有勃起，治疗后，性功能完全丧失，且院方在诊疗过程中存在过失行为。故要求给予救助补偿。

经卫生局主持调解，甲乙双方依据《民法通则》以及卫生部门相关法律法规的规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方提出的救助补偿事宜达成如下协议条款，以共同遵照执行。

一、甲乙双方同意调解解决该争纷。

二、甲方本着人道主义精神，向乙方给付救助补偿金 整（? 元）。

三、乙方领取上述救助金后自愿放弃对甲方要求任何赔偿。

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医疗纠纷调解协议书

甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）： 性别： 年龄：

身份证号码： 住址： 联系电话：

甲、乙双方就患者 (身份证号码： )

于 年 月 日因诊治 在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.

9.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)

甲方代表：(签字)

(患者家属)

年 月 日 年 月 日

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目前，医疗纠纷的调解已经成为我国医疗纠纷的主要处理方式，医疗机构大多愿意通过与患方和解来解决医疗争议。但目前在具体实施中缺乏可供参考的规范模式，因此各医疗机构存在各种不足和差异，甚至侵犯患者的合法权益；调解履行完毕后，患方再起诉的案件也时有发生。

医患双方进行和解应坚持自愿、平等诚实信用的原则，并采用制作协议书这一法定的形式，以巩固协议成果，节约协议成本。以下是一份医患双方和解协议书范本，现推荐如下：

和解协议书

甲方：山东________医院

乙方：（患者或其家属）___________

鉴于患者_________曾于_____年____月___日至_____年______月______日在甲方住院治疗，甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

济南市20xx年度职工平均工资：________元。

济南市20xx年度城镇居民平均生活费：________元。

济南市城镇居民最低生活保障金：_________元。

第二条 补偿项目及计算方法：

甲方同意向乙方补偿下列款项：（分项列举，可更改）

1. 医疗费：__________元;

2. 护理费：__________元；

3. 住院伙食补助费：_________元；

4. 营养费：__________元；

5. 误工费：_________元;

6. 交通费：_________元。

第三条 甲方同意于本协议生效后_______日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后 ，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得以任何理由和任何方式向甲方主

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医疗纠纷调解协议书

甲方： 医院

地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序

继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者 (身份证号码： )

于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经

双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.（简述治疗经过）

。

2.（患者的现状）

3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）

。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有

合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申

请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的

上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任

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医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业 协议地点：

患者 于 年 月 日因 在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿： （￥ 元 ）

第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期： 年 月 日

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医疗纠纷调解协议书

甲方： 医院

地址： 联系电话： 邮政编码：

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：

住址： 联系电话： 邮政编码：

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必

须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委

托授权文件。)

甲、乙双方就患者 (身份证号码： )

于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/

门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方

依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的

态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，甲乙双方同意不通过鉴定明确争议

的原因和责任的情况下，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如

下处理协议， 双方共同遵守执行。

1.（疾病诊断） 。

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