医师变更执业注册申请审核表

姓            名:   王五

医 师 资 格 级别:   执业医师或执业助理医师

类别:   临床

医师资格证书编码:   200633110330922790319352

原医师执业证书编码:  1103405××××××××

新医师执业证书编码:  （卫生局填）

填表时间:  20##  年  12  月  13  日

中华人民共和国卫生部监制

填  表  说  明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

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　　　　医师变更执业注册申请审核表

（示范文本）

姓　　　　　　　名：　　  张三　　　　　　　　　

医师资格　　　级别：　　　执业医师　　　　　　　

类              别：　　  临　床　　　　　　　　

医师资格证书编码：200545110450122197807082604　　　　

原医师执业证书编码：110450000025395 　  　　      

新医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　　　　

填表时间：20##年 10 月18日

中华人民共和国卫生部监制

填　表　说　明

1. 本表供变更医师执业注册事项使用。

2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3. 封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机

构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医

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     医师变更执业注册申请审核表

                             （范本）

姓            名：  王五                         

医 师 资 格 级别：  执业助理医师                    

    类            别：    中医                           

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医师变更执业注册申请审核表

姓　　　　　　　名：　　　　　　　　　　　　

医 师 资 格 级  别：　　　　　　　　　　　　

类              别：　　　　　　　　　　　　

医师资格证书编码：　　　　　　　　　　　　

原医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　

新医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　

填表时间：　　　年　　月　　日

中华人民共和国卫生部监制

填　表　说　明

1. 本表供变更医师执业注册事项使用。

2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3. 封面、表1～2由申请人填写，表3～4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多，可另加附页。

医师变更执业注册申请审核表

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医师变更执业注册申请审核表怎么填写

《医师变更执业注册申请审核表》

填表注意事项

一、变更注册所需材料：

1．《医师变更执业注册申请审核表》

2．本人《医师执业证书》原件

3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。

4．外省人员变更，需交二寸照片一张。

5．变更注册费及资料费20元/人。

二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：

封面：

1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格级别： 请填执业医师（或执业助理医师）。 类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：

20xxxxxxxxxxxx197310196564

4、原医师执业证书编码，如： 110510000006806，新医师执业证书编码：不填。

5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

第一页：

7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

9、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。

10、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。

11、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

第二页：

14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

15、身体和健康状况：良好、一般等。

16、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

17、申请人签字填写年月日：注意要签字。

18、拟变更注册事项：变更执业地点

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医师变更执业注册申请审核表

姓            名:                        

医 师 资 格 级别:     

类别:                                    

医师资格证书编码:    

原医师执业证书编码:             

新医师执业证书编码:                 

填表时间:         年      月     日

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医师变更执业注册申请审核表

姓              名：    王××                   

医师资格      级别：    执业医师或执业助理医师   

类别：     临床                    

    医师资格证书编码：    200633110330123790319352       ：                             

原医师执业证书编码：    11033××××××  

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