病重（危）通知书
亲属：
患者 同志（先生、女士）现在我院 科住院治疗，诊断为
，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，
特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，
医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设
备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即
告诉我科。
医院 科
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属∕监护人签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
…… …… 余下全文
病危通知书
亲属：
患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日
期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码： 日期： 年 月 日 时 分
医院 科
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
…… …… 余下全文
彝 良 牛 街 平 安 医 院 病危通知书
亲属：
患者 同志(先生、女士)，身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为 ，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：
患者家属/监护人签字： 与患者关系：
签字时间： 年 月 日 时 分
彝良牛街平安医院 科
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
彝 良 牛 街 平 安 医 院
病危通知书
亲属：
患者 同志(先生、女士)，身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为 ，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字：
患者家属/监护人签字： 与患者关系：
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卫生院病危通知书
姓名： 性别： 年龄 病历号
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：
您好！您的家人 现在我院 科治疗。
目前诊断为：
虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象；②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；④弥散性血管内凝血（DIC）；⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷；⑦其他难以预料的意外情况。
上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。
如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问；此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。
医师陈述：
我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。
医师/士签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：
关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。
对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。 患者家属/法定监护人/授权委托人签字： 与患者关系：
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北京协和医院 病危（重）通知书 病案号 姓名： 性别： 年龄： 科室：
一，致患者近亲属/代理人 因疾病原因无法挽回患者生命的可能。请患者尊敬的患者近亲属/代理人： 家属予以理解。
您好！您的家人现在我院治疗。 二，医生声明
虽经医护人员积极救治，但患者目前病情我已经向患者近亲属/代理人告知如下情况： 危重，病情有可能进一步恶化，已经或随时? 目前的病情危重程度
会出现以下一种或多种危及患者生命的情? 可能出现的风险和后果
况： ? 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 ? 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、
心肌梗死、高血压危象；
? 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、(医生签名)
脑梗塞、脑疝；
? 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性
休克； (签字日期) ? 弥漫性血管内凝血；
? 多器官功能衰竭； 三，患者近亲属/代理人声明
? 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、? 我确认本人具备合法资格签署本同意书。
高渗性昏迷； ? 医护人员已经向我详细告知如下情况： ? 猝死等其他不可预见情况。 ? 目前的病情危重程度
上述情况会严重威胁患者生命，医护人员? 可能出现的风险和后果
将会全力抢救，其中包括气管插管、气管切? 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压等? 我已了解如下情况：
措施。 ? 目前的病情危重程度
特别说明：为保护患者生命健康权益，在? 可能出现的风险和后果
抢救时间急迫必须刻不容缓采取措施的情况? 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 下，医师可能来不及征得您的同意而先行最如您知晓以上内容，请签字
必要的紧急处置，之后医师会向您通报情况，
请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 (患者近亲属/代理人签名) 如您还有其他问题和要求，请在接到本通
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病危（重）告知书
尊敬的 亲属：
患者性别年龄床号
诊断为 。现在我院治疗，虽积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（病重）告知书。尽管如此我们仍然积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求，请在接到病危（重）告知书后，立即告诉我科。 亲属签名： 医师签名：
亲属与患者关系： 签发时间： 年 月 日 明达医院鸿翔分院注：本告知书一式贰份，医院（附病历）、患者亲属各执一份。
病危（重）告知书
尊敬的 亲属：
患者性别年龄床号
诊断为。现在我院治疗，虽积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（病重）告知书。尽管如此我们仍然积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求，请在接到病危（重）告知书后，立即告诉我科。 亲属签名： 医师签名：
亲属与患者关系： 签发时间： 年 月 日 明达医院鸿翔分院注：本告知书一式贰份，医院（附病历）、患者亲属各执一份。
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