附表5(范本)

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位 深圳市天大投资管理有限公司（盖章） 组建负责人签字 李四

登 记 号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期 2006 年 01 月 01 日 批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

附表5－1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5－2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5－2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个

5、附表5－2服务对象 填写要求同4

6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。

7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。

9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。

10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

…… …… 余下全文

附表 5

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）                                （章）

组 建 负 责 人                                （章）

登   记   号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期                       年       月       日

批准文号                       字（      ）第    号

…… …… 余下全文

医疗机构申请执业登记注册书

（个体诊所）

设置单位              （盖章）

组建负责人签字 

登  记  号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期      年    月   日

批准文号              字（    ）第        号

中华人民共和国卫生部制

表1 医疗机构简况

提交文件、证件和上级主管部门意见

核准登记事项：

…… …… 余下全文

附表1：

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所

设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村

法 定 代 表 人（章）马彦龙

（主要负责人）      马彦龙

登  记  号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)621021XXXX33

申请日期    20##年 11月  10 日

批准文号   庆县卫医字（20##）第XXXX号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码        诊疗科目    床位数             代码        诊疗科目    床位数

√01.      预防保健科                     □05.03      计划生育专业

                                          □05.04      优生学专业

…… …… 余下全文

附表5                              

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）×××××××                    （章）

组建负责人  李××                                （章）

登     记    号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期    20##年6月8日

批准文号                                    字（   ）第     号      

…… …… 余下全文

附表 5

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人） 村书记                               （章）明章

组 建 负 责 人  村书记                              （章）明章

登  记  号   106579220681419645-031

(医疗机构代码)

申请日期                      20## 年   3   月    16   日

批准文号                       字（      ）第    号

…… …… 余下全文

附表1：

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所

设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村

法 定 代 表 人（章）马彦龙

（主要负责人）      马彦龙

登  记  号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)621021XXXX33

申请日期    20##年 11月  10 日

批准文号   庆县卫医字（20##）第XXXX号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码        诊疗科目    床位数             代码        诊疗科目    床位数

√01.      预防保健科                     □05.03      计划生育专业

                                          □05.04      优生学专业

…… …… 余下全文