篇一 :授权合约或同意书(范本)

版本201107

授權合約或同意書(範本)

_中央研究院 _(以下簡稱甲方)同意將__________________(著作名稱),依本同意書所載之授權標的以非專屬方式授權予(以下簡稱乙方)使用,約定條款如下:

第一條 授權標的

本授權合約或同意書所指之授權標的,係指下列各項之著作財產權,其內容條列如下:

一、語文著作: 共篇;

著作編號、名稱:

二、攝影著作: 共張;

著作編號、名稱編號:

三、圖形著作: 共張;

著作編號、名稱:

第二條 授權範圍

甲方同意授權乙方在本同意書各條款範圍內,做下列之利用:

一、甲方同意授予乙方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述授權

標的之權利。

二、上述授權標的之範圍係為每份、單次授權。限用於下列用途:

1.非營利目的之個人、機構或團體

□研究教學、論文、報告等。

□教科書、套書、普及書、平面廣告宣傳等。

□電子媒體類:光碟、網頁、電視傳播、多媒體廣告宣傳等。

2.營利目的之個人、事業單位、機構或團體

□教科書、套書、普及書、畫冊等研究教學、論文、報告等。

□平面廣告出版物:月曆、海報、或廣告宣傳品等教科書、套書、普及書、

平面廣告宣傳等。

□電子媒體類:光碟、網頁、電視傳播等電子媒體類:光碟、網頁、電視

傳播、多媒體廣告宣傳等。

三、乙方利用或公開展示編輯物或製作衍生性產品時,無須再取得甲方之書面授

權,但須製作清冊告知甲方,並於授權期限內之每年6月30日與授權期限屆滿

30日前定期交付該清冊。

四、基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品涉及商業性使用時,乙方

同意支付甲方衍生權利金。

1

版本201107

第三條 使用方式

一、乙方使用授權標的與利用衍生性產品時,須以適當之方式註明係由甲方授

權,並加註來源或出處。

二、除上述授權標的之授權範圍外,非符合著作權法中所規定之合理使用目的或以

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篇二 :赠与同意书范本

赠与同意书

赠与人:xxx 男 现年xx岁 住南江县元潭乡字库村三社。身份证号码:

我赠送被赠人:xxx 女 现年32岁 住南江县元潭乡字库村三社。身份证号码:

赠与事项:我(xxx)夫妇由于年老体弱多病,年已过七旬,由于女xxx急需建房,现将我名下《集体土地使用证》南集建<1991>字第073866号,面积为166.12平方米,赠送xxx永久使用,永不反悔。

赠与人:

被赠与人:

年 月 日

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篇三 :知情同意书范本

固定义齿及牙体美容修复协议书

《患者知情同意书》

固定义齿及牙体美容修复是牙科高级准确、精确、美学的修复,在修复前我们将对您的口腔详细的检查,对此您应配合,并主动告知您的相关情况,如您有特殊的个性要求您应告知我们的牙医师,不明白之处您可尽可能的在修复前咨询清楚,为保障双方的正常权益,双方达成如下协议:

1,本诊所根据《口腔修复学》及患者(您)本人的口腔情况,做出您的美容修复计划及方案,签名表示您同意并认可您的口腔检查结果、本次治疗修复计划、收费及以下注意事项,签名确认后我们将按计划施行!

2,您的身体健康状况,您是否有过敏史、病毒感染史、心血管疾病、高血压、糖尿病、牙周病、妊娠期、哺乳期、传染病等详细情况,我们会采取相应的避免措施,但事前不申明的我们将不承担与此任何相关的后果!

3,您应注意修复前的问题,这样您才会得到满意的效果,牙龈如果您的牙原已做过不良修复体,或选择已知或未知不是很好的材料(诊所所使用的材料均为国家允许使用的范围内),或您的敏感体质等因素,均可能会造成牙龈、牙周的损坏或慢性病变,诊所不对此承担任何相关的责任!

4,不良修复体 最直接的影响是龋坏、牙龈和您的健康,我们必须先恢复牙体形态,为您做的标准修复体后,但是牙龈的损坏是慢性的,部分可以恢复,对此我们不作任何保证。

5,牙体制备、牙神经、桩核、矫治粘接等处理步骤必须根据牙医师的需要操作,如您的不同意或不配合将导致不良的后果;完善的根管治疗,是保证您的牙能很好、长久使用的基本保证,同时作为牙体美容来说必要的去髓您应理解和接受,如勉强不治疗牙髓,可能就达不到理想和最佳的效果。

6,可能出现几个正常的意外问题 如牙周病、龋病、折断、牙髓炎等,当我们为您固定修复时,基牙是正常的,但随着时间推移、口腔卫生的保健等可能您会发生牙周病、龋病、折断等,这与所做的固定修复没有关系。

7,目前的科学技术水平尚未发现的问题 我诊所所有使用的材料和技术是符合中华人民共和国相关法律和标准,当然必须申明的是这些“合法”的材料和技术中仍有一些并不是绝对无损健康(只是国内的标准底而已),您可根据您的情况和医生的建议选择。诊所也有当今世界评价最好的,目前的科学水平尚未发现对健康、质量影响等问题。当然这些材料和技术不仅是合格的,而且还有国外有关组织如美国牙医协会(ADA)的应用评价情况。诊所不对以后由于科学技术的发展发现这些材料和技术有害或问题而承担任何责任!对此您必须理解和接受!对于因使用这些材料的问题,我们将尽力解决所出现这些问题,但是我们却无法保证解决材料本身所致的问题。

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篇四 :知情同意书范本

知情同意书参考范本

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改

(范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言,空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分)

知情同意书

尊敬的患者:

我们将邀请您参加一项 新技术治疗研究(或临床治疗研究)。在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容,它可以帮助您了解该项新技术治疗研究(或临床治疗研究)以及为何要进行这项研究,研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,或者请您的医生给予解释,帮助您做出决定是否参加此项临床(或新技术)研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术(或研究)的医生或研究者提出。

一. 医疗新技术项目情况介绍

(1) 研究背景和研究目的(本研究的目的是为了评价 检查或

治疗方法治疗 病的有效性和安全性,其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实)

(2) 目标疾病的常规治疗(或检查诊断)方法及特点介绍

(3) 关于此项临床(或新技术)研究背景资料(包括研究概况、预期参加受

试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险,告知受试者可能被分配到试验的不同组别等)。

研究概况( )

(本研究将在 医院 科(或研究中心)进行,预计有 名受试者自愿参加)。 (本研究已经得到 批准, 医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则,符合医疗道德的。)

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篇五 :同意书、声明、学费证明样本

申请国家助学贷款同意书

南京晓庄学院学生____________是____________(父亲姓名)和____________(母亲姓名)的子女,我们同意他/她在本学年向中国工商银行股份有限公司南京城东支行申请国家助学贷款________元。

父亲签名: 母亲签名: 联系地址:

联系电话:

年 月 日

申请国家助学贷款同意书

南京晓庄学院学生____________是本人____________(直系亲属姓名)的_________(与借款学生的关系),我同意他/她在本学年向中国工商银行股份有限公司南京城东支行申请国家助学贷款________元。

直系亲属签名:

联系地址:

联系电话:

年 月 日

个人贷款客户声明

1、本人自愿向贵行提出借款申请,保证向贵行提供的所有信息和资料都是真实的,如有隐瞒或虚构,本人愿承担一切法律和经济责任。

2、本人授权贵行在业务处理过程中(从业务申请至业务终止),向公安、工商、房管、车管、税务等机构查询或咨询本人相关信息;通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人信用报告,并将本人的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息,本人在个人贷款、各类信用卡和对外担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息,以及其他相关信用信息报送中国银行征信服务中心。

3、本人在取得贷款后保证用途合法合规,不流入证券、期货、股权投资等领域,并同意贵行通过短信、电子邮件、电话等方式提供贷款或还款提示服务。在贷款期内,若本人预留的通讯地址、电话号码、手机号码和电子邮件地址等重要事项发生变更,本人承诺在7天内主动将最新变更事项通知贵行进行更新,若因本人未将重要变更事项通知贵行,由此造成的信息无法收到或信息泄露等一切后果由本人承担,贵行不承担任何责任。

4、本人承诺申请的期房贷款在能够进行不动产登记之日起30天内办妥产权登记并在获得房屋所有权证书30天或贷款人要求的时间内及时办妥正式抵押登记手续。

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篇六 :河源市妇幼保健院知情同意书范本

河源市妇幼保健院

唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者知情同意书

编号:

21-三体综合症(又称唐氏综合症或先天愚型,DS),与神经管缺陷(NTD)均是我国发病率最高,危害极大的先天缺陷性疾病。此类疾病绝大多数是突发的,并非遗传而来,因此每个孕妇都有生先天性痴呆儿的可能。患儿一旦出生则根本无法治愈。唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断。孕中期产前筛查要求孕周在14—21周。

本项产前筛查是属一种无创伤的检查。根据孕周选择测定母血中Freeβ–hCG、AFP等指标,结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合评估,得出胎儿罹患DS和NTD的风险度,但并不是确诊。属于大面积的筛查。鉴于当今医学技术水平的限制和患者的个体差异或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已认真历行了工作职责和严格执行操作规程的情况下该项检查仍存在漏检的可能性。筛查DS的预期检出率为75%--85%,NDT的检出率为90%。

筛查结果高风险或“阳性”的报告,表明孕妇怀有21-三体综合症或神经管缺陷胎儿的机率较高,属于高危人群,需作进一步的确诊。筛查结果低风险或“阴性”的报告,只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低,属低危人群,但并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

经过医生的建议和宣教,患方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险和必要性,并确认医方已履行了告知义务。患方已享有充分知情、选择的权利。本次妊娠的最终结局患方愿及时与医方沟通。

我已仔细阅读以上内容,对医生的解释表示清楚和理解,经慎重考虑,我 (填同意或不同意)做此检查。

患者(亲属)签 名: 日 期: 年 月 日 时 分 亲属与病人的关系: 亲属身份证号:

检查(治疗)日期: 年 月 日 时 医 生 签 名:

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篇七 :小榄人民医院知情同意书范本

*****医院

唐氏综合征/神经管缺陷产前筛查患者知情同意书

编号:

21-三体综合症(又称唐氏综合症或先天愚型,DS),与神经管缺陷(NTD)均是我国发病率最高,危害极大的先天缺陷性疾病。此类疾病绝大多数是突发的,并非遗传而来,因此每个孕妇都有生先天性痴呆儿的可能。患儿一旦出生则根本无法治愈。唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断。孕中期产前筛查要求孕周在14—21周。

本项产前筛查是属一种无创伤的检查。根据孕周选择测定母血中Freeβ–hCG、AFP等指标,结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合评估,得出胎儿罹患DS和NTD的风险度,但并不是确诊。属于大面积的筛查。鉴于当今医学技术水平的限制和患者的个体差异或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已认真历行了工作职责和严格执行操作规程的情况下该项检查仍存在漏检的可能性。筛查DS的预期检出率为67%--83%,NDT的检出率为80%-90%,18三体综合征胎儿阳性检出率可达出60~80%。

筛查结果高风险或“阳性”的报告,表明孕妇怀有21-三体综合症或神经管缺陷胎儿的机率较高,属于高危人群,需作进一步的确诊。筛查结果低风险或“阴性”的报告,只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低,属低危人群,但并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

经过医生的建议和宣教,患方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险和必要性,并确认医方已履行了告知义务。患方已享有充分知情、选择的权利。本次妊娠的最终结局患方愿及时与医方沟通。

我已仔细阅读以上内容,对医生的解释表示清楚和理解,经慎重考虑,我 (填同意或不同意)做此检查。

患者(亲属)签 名: 日 期: 年 月 日 时 分 亲属与病人的关系: 亲属身份证号:

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篇八 :分级诊疗知情同意书、承诺书(参考样本)

知情同意书

(参考样本)

本人已认识到 年 月 日到 年 月 日在××医院住院治疗不符合分级诊疗原则,因属首次违规,新农合经办机构对本次住院治疗的费用进行了报销,并对我进行了分级诊疗政策宣讲,我已完全理解全市分级诊疗的规定,此后如再次发生违反分级诊疗原则住院治疗的情况,新农合经办机构将不予报销。

患者姓名:

家庭住址:

身份证号码:

签字:

年 月 日

承 诺 书

(参考样本)

接诊医疗机构已经向我详细介绍了新农合关于分级诊疗的有关政策规定,我已完全知晓。此次主动要求住院治疗,不符合分级诊疗的规定,住院治疗的费用将无法报销,但我经充分考虑仍然要求住院治疗,并承诺本次住院治疗的费用自行负担,不再提出由新农合基金补偿的要求。

承诺人: 主治医师:

代签: 与患者关系:

年 月 日

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