唐山市人民医院三甲复审工作总结

20xx年x月x日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。

我院于7月x日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！

一、分解任务、落实责任

三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。

在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存

在具体问题的各科室分工。

二、限期整改、督导检查

7月x日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。

为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。

到9月x日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。

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20xx年急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报 20xx年对于我院来说是难忘的一年，对于我急诊科是充满挑战、催人奋进的一年。将近年底，个专家组、考核组均要来我院检查，我院全体工作人员，在院领导的带领下，齐心协力，克服多点检查备战、人员不足、工作量巨大的困难，最终以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，我急诊科的工作也得到了评审专家的一致认可。这里将我急诊科三甲复审工作做一简单总结。

一、了解自身实际情况，明确复审达标要求

我医院急诊科经过多年的发展，已具有相当规模，主要重心为院前急救为主，是交通事故急救中心，旅游急救中心，紧急救援中心（120）。每年急诊量达三万余人次。对车祸外伤及急危重病人开设“绿色通道”，有效的解决了急危重病人，车祸伤员及时救治问题。

我科通过学习发现其评审标准主要是依照《急诊科建设与管理指南（试行）20xx年》来制定的，其要求非常全面，包括设置与运行、人员配置、科室管理、检查评估、仪器设备及药品配置基本标准、急诊医师、护士技术和技能要求。

根据《急诊科建设与管理指南（试行）20xx年》我急诊科仍存在主要一下不足：

1.无急诊监护室、留观室、手术室，值班需要单独一套人员排班；

2.人员比例不足：主治医师及护师要占急诊科人员的70%以上，急诊手术室要配备洗手护师一名或；

3. 缺少设备：麻醉机、床边B超机、床边X光机，开胸、剖腹探查手术包、手术麻醉药品

4.要完善近四年的静态资料的准备工作

5. 组织本科医务人员加强业务学习（应知应会、核心医疗制度、感控知识、法律法规、各项基本技能操作、重点病重服务流程、病历书写、死亡病例讨论、抗生素使用原则、传染病报告等）

明确急诊科主要整改的主要方向为：进一步完善科室建设，特别是院内急救，协调补足人员比例，规范服务流程、制定及完善科室相关规章制度、岗位职责及法律法规，加强业务培训，熟练掌握急诊常用的技术操作和相关专业知识，及时准确书写各类记录，加强医德医风建设，进一步抓好医疗质量与安全，并促进科室科研能力的进一步提升。

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三甲医院复审工作汇报

20xx年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。

我科根据浙江省中医院20xx年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。

一、加强组织领导，完善管理制度

（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。

（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实

以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于20xx年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。

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三甲复审心得

——不积硅步无以致千里，不积小流无以成江海

20xx年x月，我院即将迎接总部对我院的三甲复审工作。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为重点学科是本次的必检科室之一，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位临床医生都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我具有颇深的感触。

首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积硅步，无以致千里”。其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面。但能否保证落实到位关键取决于细节是否落实。心内科急症病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此处理速度是关键。我经常是小跑干活，每一个患者所作的第一件事就是测生命体征，随之立即行心电图检查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的时间问病史，然后即刻下达医嘱，向家属交代病情，下达病危通知单。如果需要急诊PCI，又要即刻完成术前准备。在忙碌中容易忽视或遗漏相关制度的落实。而心内科是风险较大的科室，严格落实相关制度，规范各项工作流程对提高医疗质量，防范医疗风险都非常重要。

在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足，比如PCI围手术期的用药，输血制度，与家属谈话制度和医疗文书记录制度等等。心内科医生往往像外科医生，工作中一般都带有急脾气。所以，我必须戒骄戒躁，充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯。只有把这些细节工作做好后，我才能在一个和谐、有序的医疗环境中不断提升我个人的临床水平。

其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保我院健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查准备过程中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。全科医护人员以科主任、护士长带头，从医疗、护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎检。

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20xx年急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报

20xx年对于我院来说是难忘的一年，对于我急诊科是充满挑战、催人奋进的一年。我院全体工作人员，在院领导的带领下，齐心协力，克服多点检查备战、人员不足、工作量巨大的困难，最终以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，我急诊科的工作也得到了评审专家的一致认可。

这里将我急诊科三甲复审工作做一简单总结。

一、了解自身实际情况，明确复审达标要求

我医院急诊科经过多年的发展，已具有相当规模，主要重心为院前急救为主，是交通事故急救中心，紧急救援中心（120）。每年急诊量达三万余人次。对车祸外伤及急危重病人开设“绿色通道”，有效的解决了急危重病人，车祸伤员及时救治问题。 组织本科医务人员加强业务学习（应知应会、核心医疗制度、感控知识、法律法规、各项基本技能操作、重点病重服务流程、病历书写、死亡病例讨论、抗生素使用原则、传染病报告等）。明确急诊科主要整改的主要方向为：进一步完善科室建设，特别是院内急救，协调补足人员比例，规范服务流程、制定及完善科室相关规章制度、岗位职责及法律法规，加强业务培训，熟练掌握急诊常用的技术操作和相关专业知识，及时准确书写各类记录，加强医德医风建设，进一步抓好医疗质量与安全，并促进科室科研能力的进一步提升。

二、高度重视，组织得力，确保实效

医院高度重视，第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，设立了三甲迎评办公室，我急诊科设立了三甲联络员和各个小组，科室主任为第一负责人，迅速开展复评工作。 全院学习动员。医院召开了全院干部动员大会，科室开展了全科动员大会，号召每一位职工发扬拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀起达标活动高潮。 科学分解责任。在深刻领会标准的前提下，主任、护士长的带领我科骨干，科室制定了切实可行的达标计划和措施。设立科室各个工作小组，明确任务，责任到人，以强化基础管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落实。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，及时向医院领导反映，积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保复评前全面达标。

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三甲医院等级评审工作总结

xx医院三甲医院等级评审通过了，大家听到这个消息，无不奔走相告，四年的努力和付出我们得到了回报，我们的付出是值得了，院领导、评审专家、每一个职工都落下了激动的泪水，这泪水凝聚了太多、太多……

四年前，我们接到了要进行三甲医院等级评审复审的工作，从那一刻开始，我们每一个人的心都紧紧的和医院系在了一起。

院领导，等级评审办公室高度重视此项工作。我们开始对照等级评审的细则整理资料，一点一滴。等级评审办公室经常给我们开会，给我们指导，工作做的细致入微。定期对我们进行督导，整改。

科室同志也上下一条心，加班加点，从无怨言，从等级评审的准备过程中我们也学到了很多东西，使科室管理和自身的素质都得到了很大的提高。

20xx年x月我们进行了三甲医院的初审工作，评审专家对我们提出了很多宝贵的意见和建议，在随后的8个月当中，我们认真整改，在复审中取得了很好的成绩。

xx主任，在三甲医院等级评审复审的前一个周末，知道大家辛苦，没有叫大家来加班，自己一个人来到科室，独自一人打扫仓库，一箱箱打印纸，耦合剂她自己搬来搬去，就在第二天xx主任突然感到右上腹部剧烈疼痛，脸色发白，不能行走，做了彩超检查，发现胆囊结石嵌顿，急性胆囊炎，按理应该急诊外科手术，可是xx主任坚决不

同意，在这三甲医院等级评审复审的关键时刻，我不能倒下，就这样，选择了保守治疗，一输就是5天，检查期间，xx主任白天迎检，只能晚上输液，经常到半夜才输完液体。

我们都是爱医院的，所以我们无论付出什么都是心甘情愿的，特别是我们的付出得到了回报，我们是幸福的，我们的泪水也是幸福的，是其他人不能体会的。我坚信，只要我们努力，医院的明天会更好！

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三甲医院复审外科组检查情况总结

一、评审的基本情况

评审期间，1名外科评审员实地检查了肝胆外科、脊柱外科、关节外科、泌尿外科、重症医学科、手术室、麻醉科、急诊科、检验科、病理科、设备科、医务部等12个科室及部门，访谈了院长、医院职能部门负责人、科室主任、护士长及各类医务人员53人次；访谈患者及家属6人，呼吸机、监护仪、麻醉机等设备22台，消防设施5处。查阅运行及出院病历21份。

二、主要亮点

1、医院领导高度重视医院评审工作，认识到位，态度端正，带领全院干部职工踏实认真的开展工作，对初评审反馈意见和存在的问题迅速、扎实地进行了全面整改，各方面工作改进明显，成效显著。

2、医院领导及相关职能部门高度重视医疗质量与安全管理工作，初步建立了院科两级医疗质量与安全管理指标体系，开展了日常监管并采取简报等形式进行反馈和管理。各科室加强培训，医务人员知晓率高，同时各科室充分发挥科室质量与安全管理小组的作用，每月对基础质量和环节质量进行自查，对发现的问题进行分析、整改，医疗质量管理水平不断提高。

3、加强医疗技术管理，认真落实核心制度，保障患者安全。医院重视依法执业、规范行医。通过疑难危重病例讨论、术前病例讨论、术前麻醉访视等，认真执行手术安全核查及手术风险评估制度，及时发现并处理手术患者安全隐患，有效确保了手术患者安全。手术医师能力评估及再授权机制完善，监管严格，能够将非计划再次手术、手术并发症等指标纳入再授权标准，科室有完整的手术医师能力评价及再授权管理资料，医院能将手术医师权限及时更新、公开。

三、主要存在问题

1、医院部分职能管理部门、科室主任及临床科室医务人员对三级医院评审的部分标准、条款理解和把握还存在差距，制度建设不够细致全面，部分医疗制度没有及时更新或与实际流程不符。出现有些职能部门及科室提供的日常质量与安全管理资料和实际工作脱节。

2、对重点工作、重点环节管理资料文档欠规范，如多学科综合诊疗、重大手术审批、住院超过30天患者管理、非计划再次手术管理、外请专家会诊等。职能部门和科室还不能有效运用质量管理工具来分析问题、解决问题。部分科室的质量与安全管理小组活动形式化，科室自查内容重点不突出，发现的问题较简单，原因分析较浮浅，仅是罗列一些数据，缺乏对数据的有效分析，对指标的趋势分析也不够，不能体现医疗质量持续改进。

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