20##年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析

医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。

一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：

二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：

第二季度我院医医务科共接到医疗不良事件27起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:

一 未能严格执行十四项核心制度。例如：1.内二科、口腔科的知情告知事件是，是典型的违反知情告知制度；2，感染科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。

二 服务态度不好。例如放射科、感染科、儿科的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。

三 医护人员责任心不强。特别是检验科的标本丢失事件，放射科的公共设施事件、急诊科的医疗处置事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。

四 医护人员业务水平有待进一步提高。功能科的医疗处置事件，内二科的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的非预期事件、外二科非预期事件、医疗处置事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。

针对上述问题，采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

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内科20xx年医疗不良安全事件总结

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《二级甲等综合医院评审标准细则》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医务人员主动上报医疗不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医务人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。现将20xx年内科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防患医疗事故、不断提高医疗质量。

（一）总体情况 共报告不良事件10例。

20xx年医疗不良安全事件汇总

（二）医疗安全不良事件分析及整改措施

1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、

查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

2、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

3、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。

4、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

内儿科：

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医疗安全不良事件报告制度培训总结

为了积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过了解“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人，我院采取集中培训与书面考试相结合的方式，对全体医务人员进行了“医疗安全不良事件报告制度”培训。通过不良事件无责上报，发现错误、分析错误本质的原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件通报，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的

本次培训重点强调了各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第

一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。并从强化医院、科室管理入手，通过大量具体的案例及本院近期发生的医疗不良事件的现状和产生原因分析，医疗不良事件的发生,虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良,但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误,是因为系统、程序、工作环境的疏失。因此,安全医疗环境的建立应该摈弃苛责个人,而致力于改善系统。

通过这次培训，提高了全院职工特别是医护人员的医疗安全不良事件无责上报制度的认知，消除了职工对医疗不良事件上报的顾虑，提高了大家对不良事件上报的积极性。

医务科

20xx年月日

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20xx年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（20xx年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将20xx年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：

（1）、20xx年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

（2）、20xx年第一季度各科室不良事件上报情况：

影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：

（3）、20xx年第一季度不良事件分类如下：

管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：

二、医疗安全不良事件分析：

1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。

2、内科系统上报例数多于外科系统。

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妇科20xx.1--20xx.7医疗安全不良事件总结

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（20xx年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将20xx.1—20xx.7年妇科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量

(-)总体情况

共报告不良事件8例，其中20xx年x月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例；20xx年x月份1例，7月份3例。不良事件的类型为手术质量的问题、问诊查体不仔细的问题、医患沟通的问题、围手术期管理的问题、临床与医技科室沟通的问题等这几方面。

（二）医疗安全不良事件分析及整改措施

1.整体不良事件上报数量较少，不符合每百张床位应至少≥10例。说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢 固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。

2.围手术期的管理不严格。对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。

3.手术者有时不能保证每一台手术的质量。作为一名医务工作者，怀揣“健康相系，性命相托” 的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。

4.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如B超等。本报告中有2例，1例为患者的每次复诊没有做专科检查，导致病情的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。因此，作为妇科大夫，对每一位患者均应作必要查体，特别是专科的妇科检查。

5.医疗过程中出现问题未做好沟通。医患关系的和谐影响医疗质量，良好的医患沟通提升我们的医疗质量服务水平。在诊疗行为中出现任何问题，都有做及时有效的沟通，避免不良事件乃至医疗纠纷的发生。

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医疗器械不良事件分析总结

20xx年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。20xx年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。

一、不良事件统计：（一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共4例；2、一次性使用无菌注射器（带针）共2例；3、一次性使用无菌导尿管共2例；4、一次性使用乳胶导尿管共1例；5、一次性使用无菌注射器共1例。（二）透析及透析管路：1、穿刺针（德朗）共1例。（三）其他周边医用耗材：1一次性使用心电电极共1例。

二、原因分析：1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。

三、改进方法：1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗器械时，要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。

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20xx年三季度医疗安全（不良）事件总结

20xx年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例，事件由19个科室报告。报告及时、报告效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、 事件统计分析

本季度合计上报58例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科，报告10例，其次为神经外科、肿瘤科，报告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

图1

本季度7月上报29例，8月上报12例，9月上报17例，具体月度上报情况见图2，7月份上报数量较多，可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关，8、9月份上报数量较7月份明显降低，可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。加强

培训学习，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。

图2

本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类，详见图3。报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件，分别报告19、8、4例。报告类型区别难度较大，汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管，出现这种情况的原因在于：一、医疗安全（不良）事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各职能部门未统一报告流程；三、报告人未分类报告给相关职能部门。

图3

二、 事件原因分析

20xx年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况，在此，只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不良事件进行分析。

（一） 医疗差错事件原因分析

本季度报告的药物事件19例，全部发生在临床科室。事件产生的主要原因：1、患者突发对药物或血液制品过敏；2、医务人员

对药物过敏不够重视。

（二） 医患沟通事件分析

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