内镜检查报告的书写

一、内镜检查报告书写总则

（一）内镜报告是医生对检查的小结，是病人的重要医疗档案，在治疗中有重要作用，因而检查者必须认真负责书写。

（二）报告包括病变描述、内镜下的检查（如活检、染色等）及检查结论三个部分，一时不能下结论的病变可书写“×××病可疑”或待病理报告后再行填写，但应将可能的结果告知病人及经管医师。

（三）报告应客观、真实记录内镜所见，没有观察到的部位不应杜撰，对没有内镜资格证书医师书写的报告应有上级医师的签名。

（四）对内镜检查结果，一方面要尊重病人对疾病的知情权，另则应当注意保护性医疗制度，不便于告诉病人的病情，应如实告诉其委托人。

（五）报告书写字迹清楚，术语规范，不得私自涂改，报告签字后生效。

二、内镜检查报告的格式

（一）手写式

1．表格式：即按解剖部位，写上可能发生的病变，检查结束后，医生在表格上打圈或打钩，此类报告医生书写方便，但过于简单，千篇一律，缺乏个性化。

2．描写式：即对内镜所见，按解剖部位用规范语言进行描述，最后书写结论。

（二）电脑打印式

先制作电脑软件（即基本模块），对共同部份，可以直接粘贴，不必每一字均需书写；对个性化部分可以书写补充，此类报告可图文并茂，便于贮存与统计。但对资料管理应注意有备份，防止病毒侵袭，酿成文件失落、资料丢失后果。

三、各类内镜报告书写的要求

（一）上消化道内镜

1．应分别描述食管、胃与十二指肠部位的内镜所见，不得遗漏，若由于病变等原因，未检查到的部位应予说明原因或补救措施（如复查内镜或作胃肠钡剂检查等）。

2．要正确描述病变的部位，应以解剖标志为准，贲门部、胃角、小弯等，除食管病变可用距门齿几厘米外，其它部位不得用数字来描述病变的部位。

3．对每一个病变，应描写其大小、形态、黏膜色泽等改变，对凹陷性病变应注意周围黏膜的变化。

4．对性质已确定的病变，如溃疡、肿瘤等，应给予分类与分级。

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市医集团鸡西市人民医院

结肠镜检查报告单

科别： 病案号 ：

姓名： 性别： 年龄： 结肠镜型号：

门诊、病房： 病室： 床号： 检查次数：

临床诊断： 检查日期： 年 月 日

泻药： 灌肠次数： 肠道准备情况：

插入深度及送达部位： 肛门指诊： 插入情况及终止检查原因：

镜下所见：

活检部位及标本数：

照相部位

内镜诊断印象：

病历诊断

报告医师签名：

报告日期： 年 月 日 医疗表格统一编号4-12

医疗表格统一编号4-12

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专业编制可行性研究报告 了解更多详情..咨询公司网址 可行性研究报告是在制定某一建设或科研项目之前，对该项目实施的可能

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吃惊的阴道镜检查报告单

　　28岁的张某最近过某迅网站报名参加了妇科炎症免费检查的活动，以前从没接受过妇科检查的她，接到阴道镜检查报告单，吓了一大跳：宫颈中度糜烂！她说她的生活很检点，平时也完全不痛，怎么会有宫颈糜烂呢？

　　宫颈疾病平时看不见莫小视

　　妇科炎症科医生李宗容告诉她，宫颈是外界与子宫联系的通道，是阻止病原体和微生物进入的重要防线，但它易受各种病菌侵袭而引发宫颈糜烂。宫颈表面糜烂即使非常严重也不会引起剧烈疼痛，病人一旦出现疼痛症状，说明感染已经扩散。所以，育龄女性每年进行一次阴道镜检查和宫颈癌筛查是非常必要的，不要等到出现阴道流血、白带异常、下腹疼痛等异常情况再去检查。

　　无序生活 宫颈受伤

　　造成现代女性宫颈疾病发病率高的原因较多。女性生育系统的完全成熟在24—26岁，而很多女性过早开始性生活，过多、过频地更换性伴侣，使机体受太多的“抗原”刺激，造成机体免疫功能紊乱。多次流产和支原体、衣原体感染，分娩或流产时造成不同程度的宫颈裂伤，给病菌侵入打开了方便之门，引起宫颈炎。

　　由于炎症的刺激，局部分泌物增多，宫颈长期在炎性分泌物浸润下引起宫颈糜烂，若不及时治疗，严重时导致宫颈病变；另外，阴道炎不及时治疗，错误地自己冲洗阴道等也是造成宫颈疾病发生的原因。宫颈糜烂与宫颈恶性病变有一定关系，宫颈癌的发病率占女性恶性肿瘤的第二位，发病年龄日趋低龄化，号称“红颜杀手”。

　　射频消融 一次性治疗宫颈糜烂

　　对于宫颈糜烂的治疗，目前最理想的射频消融术。通过直接作用于糜烂组织，由计算机准确控制超导头端组织的温度，使糜烂组织在热凝过程中脱水凝固、消失。

　　该技术无痛苦、无创伤，只除糜烂不伤宫颈，保持表层组织完整，没有疼痛。治愈后恢复快速，恢复期无异味、无结痂，没有瘢痕。同时，它能有效改善宫颈微循环和神经末梢营养状况，令宫颈光滑如初、弹性不减，不影响夫妻生活质量，不影响正常生育。

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鼻内窥镜[1] ，一种微创医疗检查器械，具有良好的照明，通过配套的手术器械可以使手术变得更加精细，并可以达到传统手术无法达到的区域。有0至120度不等的角度，常见的鼻内窥镜与纤维喉镜及纤维食道镜不同，是一种硬性管镜。

鼻内窥镜是通过借助电子内窥镜的良好照明和配套的手术器械，在彻底清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔及鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复良好的功能性手术。同时可根据病变的严重程度，达到依靠鼻腔及鼻窦自身生理功能的恢复来治愈鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉的目的。由于其导光性强、多角度、视野大，可直接窥视到鼻腔内的许多重要部位（如各个鼻窦开口，各个沟、鼻窦内部的隐蔽狭窄处）及鼻咽部的细微病变，从而降低术后复发率。

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功能性鼻内窥镜 .一 患者准备 术前1天病房访视患者，了解病情及其心理状况，向其介绍该手术的特点及其优越性，减轻患者的术前紧张情绪;简单介绍手术流程及手术室的接送流程，指导患者练习张口呼吸（避免术中气流经过鼻腔造成镜头模糊而影响手术进行）

仪器准备 0°、30°、鼻内镜，冷光源及导线，电视监视及录像系统，直、弯吸引器头，鼻吸引切割器，筛窦或上额窦息肉钳 刮匙 枪状镊 骨剥 窥鼻器

布类及包用物准备 冲洗包 衣服 腹单 中单 5ml空针2-3副 4号半针头 脑棉 油纱 吸引管 11号及15号刀片 肾上腺素2-3只

麻醉 全麻

.二术中配合

1 患者取仰卧位，头部垫头圈，同时将监视系统移至患者头左侧。

2 常规消毒铺巾，连接光源及摄像系统，连接鼻吸引管负压吸引器，3只0.1%盐酸肾上腺素加1只利多，浸制棉片，为患者实施鼻腔黏膜表面麻醉;同时取0.1%肾上腺素3～6滴行局部阻滞麻醉，高血压及冠心病者慎用。弯盘中倒入生理盐水，放一张纱布，以备冲洗吸引管内的血液及分泌物，避免堵塞，影响手术进程。

.3 正确连接仪器导线，并妥善固定，接通电源使其处于工作状态，同时调节冷光源亮度，直至达到手术要求。室内温度保持在23～25℃。室内光线不宜太亮，以免影响屏幕清晰

4手术时间长， 术中密切注意患者生命体征变化，保持输液通道通畅。因行上颌窦自然窦口开窗术时易造成眼球的损伤。密切监测鼻腔出血量，少量出血用肾上腺素棉片压迫止血，大量出血可快速静脉注射止血剂，同时用电凝或纱布压迫止血。

5 手术结束前，准备好明胶海绵与油纱填塞鼻腔止血。

三 讨论

1 注意事项 术前应仔细检查所需仪器的运转是否正常，物品的放置应符合医生的习惯，要合理有序。同时要熟练掌握各种仪器的使用方法及性能，熟悉手术步骤，配合熟练，确保手术顺利进行。

2 心理护理 术前配合病房护士对患者进行心理干预，主要针对患者关心的问题如手术、麻醉过程等进行详细耐心的解释，使患者以积极的状态配合护理和治疗。手术当日主动向患者介绍手术室环境，减轻患者的紧张情绪。

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鼻内窥镜手术操作规程

1. 目的

明确鼻内窥镜手术的适应证，使用和保养方法，以确保安全，正确使用。

2. 适用范围

适用于进行鼻内窥镜手术操作的医护人员。

3. 工作规范

3.1 鼻内窥镜手术适应证: 鼻内窥镜手术不仅适用于诊断和治疗鼻窦炎性疾病，适应证已扩展到眶尖，眶内和颅底区域，例如，泪囊鼻腔造口术，眼眶和视神经减压术，经筛窦纸样板进路眶内异物取出术，脑脊液鼻漏修补，鞍区占位性病变切除术，鼻窦囊肿和/或良性新生物摘除术，后鼻孔闭锁修复术，等，大约95%的鼻部疾病可以在内窥镜下手术。

3.2 禁忌证:鼻内窥镜手术没有绝对的禁忌证，对高血压，血液病，肝功、血糖不正常者应对症处理后再手术。

3.3 内窥镜、手术器械和电视监视系统均属精密贵重仪器，应有专人保管。

3.4 选择 4.0mm 0°和30°内窥镜及系列手术器械，经电源插板连接冷光源，录像/摄像系统，以及电动切割器。

3.5 在内窥镜直视下或直接观察监视系统手术。

3.6内窥镜手术器械的保养:内窥镜要轻拿轻放，谨防碰撞，摔落；光源导线忌折断，使用时应避免强行扭曲；手术钳，剪，刀，吸引管等在使用后要认真刷洗干净，烘干后涂石蜡油。

3.7 内窥镜手术器械的消毒:内窥镜，光源导线，摄像镜头，电动切割器等可以用福尔马林熏蒸消毒，每次不少于40分钟。若为脑脊液鼻漏手术，眶内手术，垂体手术等，每次熏蒸时间不能少于60分钟。门诊内窥镜可以浸泡消毒；手术器械，如刀，剪，钳等可以浸泡消毒，也可以高压消毒。

3.8 定期检定：定期对鼻内窥镜进行检修，并做标识和登记。若出现问题应由专业人员检查和处理，切勿私自拆装。

4. 流程图

接通电源——合理操作和使用——内窥镜手术器械的保养——内窥镜手术器

械的消毒——定期检定

5． 记录

《鼻内窥镜手术记录》

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