XXXXX医院

《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》

姓名 性别 年龄 病区 床号 病历号

谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为： ，需进行：

□子宫及输卵管造影。

□通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字（知情选择同意书）。

谈话医师签名： 年 月 日

《患者知情选择同意书》

本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名： 年 月 日

被委托人签名： 年 月 日

《拒绝检查/治疗同意书》

本人系患者（或受患者委托的代理人），因患 疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。

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输卵管造影流程

挂号：

手术当天上午挂号后，拉卡，诊室就诊。 检查白带：

付费后诊室取白带，自送一楼检验科，半小时后取报告。 付费及取药：

收费单（3张）一楼收费处交费

凭磁卡，一楼药房取一支10ml生理盐水及抗生素 一楼服务台登记

拿处方到四方路6号仁北药房取药

手术：

下午1:20地下一楼B116等待手术

手术需要家属陪同

午饭不易过饱

术后注意事项：

术后口服抗生素预防感染

术后禁止性生活2周

术后禁止盆浴2周

取报告：

输卵管造影报告2个工作日后一楼服务台取。

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【输卵管造影知识】

一.什么是子宫输卵管造影

子宫输卵管造影检查是现代妇科检查中的一种常用的检查手段，它通常可以检查出输卵管疾病的原因和发病位置，很多不孕症的女性都希望通过这种检查手段来找出病因。

输卵管造影是通过导管向子宫腔和输卵管注入造影剂，通过X线来透视和摄片，然后再根据造影剂在输卵管和盆腔内的显影情况分析输卵管的通畅程度、阻塞的部位和宫腔的形态。这是一种有效的检查方法。

二.什么情况需要做输卵管造影

1、不孕症经丈夫精液检查无异常,病人BBT为双相且黄体功能良好已连续3个月经周期，仍未能受孕者。

2、曾有下腹部手术史如阑尾切除术、剖宫手术；曾有盆腔炎史如淋菌感染、产褥感染。

3、曾有慢性阑尾炎或腹膜炎史，现患子宫内膜异位症等，因不育而诊治，怀疑有输卵管阻塞者。

4、观察子宫腔形态，确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。

5、腹腔镜检查有输卵管腔外粘连，拟作输卵管整形手术时的术前检查，因HSG能进一步提供输卵管腔内情况。

6、多次中孕期自然流产史怀疑有子宫颈内口闭锁不全者,于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。

7.备孕一年以上,其它检查均正常者

三.什么人不适合做输卵管造影

1．急性和亚急性内外生殖器炎症。

2 严重的全身性疾病。

3 妊娠、经期，宫腔手术后6周内。

4 碘过敏。

四,并发症

(1)静脉回流：可能由于宫内膜为器械损伤，内膜有炎症或注射压力过高、造影剂量过大等。有文献报告，若油剂发生油性栓塞、过敏反应，病人在造影中后咳嗽、朐痛、心悸、烦躁、休克昏迷，可致瘁死。因此术前应作好抗过敏、抢救休克的准备。

(2)感染;原有炎症引起发作，或无菌操作不严致医源性感染，引起子宫炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎等。应注意防治感染，适当用抗生素。

为防止器械内残存污物引起感染，术前消毒要确实无微生物污染;术后应将导管、注射器用乙醚洗净腔内，或在碳酸氢钠溶液内浸泡后洗净，以免碘油滞留管内，下次应用时引起不良刺激或感染。最好应用一次性器械，以杜绝交叉感染。

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子宫输卵管造影操作规范

淮北市人民医院影像中心

临床应用：子宫输卵管造影术，是以油溶性或水溶性造影剂，在一定压力下注入于子宫与输卵管使之显影，籍以观察子宫与输卵管的病变，并可间断推断部分卵巢病变。

适应症：

1.检查不孕症的病因。

2.检查子宫的大小形态，特别是用以观察有无子宫畸形与子宫发发育不全。

3.检查子宫病变的病理性质，如肿瘤、结核、炎症。

4.检查子宫腔有无异物存在，包括胎盘及节育环。

5.检查输卵管的病变，如炎症、积水、结核性病变等。

6.间接推断卵巢肿瘤及其他盆腔内肿瘤的存在。

禁忌症:

 1.子宫、输卵管及盆腔腹膜的急性炎症。

 2.括宫后数日内不宜施行。

 3.非急性病例不宜在月经经期施行。

 4.月经前期，因子宫及输卵管内膜肥厚不宜施行。

 5.任何原因的发热。

 6.严重的肺和心血管疾患。

 7.造影剂注入时，病员感觉剧烈的腹痛，应立刻停止。

检查前准备：

1.     造影日期选择在月经后6-12日。

2.     行碘过敏试验。

3.     条件允许，最好行肠道清洁准备。

4.     检查前排尿。

检查方法:

病员仰卧于检查台，两膝弯曲，消毒外阴于阴道，用鸭嘴嵌括开阴道，将球囊导管插入宫腔内，将球囊内注入约2ml气体或生理盐水，使之固定。在注射器内抽吸60%泛影葡胺10ml，经导管注射造影剂至宫腔。注射压力不宜过高，一般不超过150毫米/汞柱的压力为宜。注：以上操作由本院妇产科有资质的医生施行，在其操作及造影检查过程中，应注意保护患者隐私。

医生置管后，手持注射器，在影像科医师提示下进行推注。并不断与患者交流，观察造影过程中患者的反应，及时采取相应措施。

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四维超声子宫输卵管造影操作规范

Ⅰ 适应症与禁忌症

1适应症

1.1 不孕不育症疑为输卵管梗阻、宫腔内病变，需了解输卵管通畅性；

1. 2 疑为子宫畸形；

1. 3 选择月经干净后3-7天、阴道分泌物检查清洁度1-2度，造影前没有同房、无全身性或心肺血管等重要器官疾病（排除高血压，甲亢等）；

2 禁忌症：患有急性感染性疾病、严重全身性或心肺血管等重要器官疾病者禁忌检查。 Ⅳ 程序内容：

1 四维超声子宫输卵管造影检查前流程

1.1 病人需临床医生筛选适应症后，开出检查申请单，由超声科安排检查时间；

1.2 超声科医生检查前必须认真阅读患者病史包括相关化验结果和影像检查资料，全面了解患者情况；

1.3 严格遵守四维超声子宫输卵管造影的适应症、禁忌症；

1.4 造影前必须进行所规定的实验室各项检查；

1.5 检查前操作者对患者及直系亲属谈话，请患者认真阅读知情同意书，交代可能出现的意外情况，经患者及直系家属同意，并签字方能进行；

1.6 操作者严格按照造影操作规程执行；严密观察造影后有无阴道出血、过敏等并发症；造影完毕病人留观30分钟，确认无意外情况发生方能离开；

1.7 造影完成后须认真分析图像和书写诊断报告；

1.8 所储存的图像资料需妥善保管，按规定存于图文工作站。

1.9 造影过程中必须严密观察病人生命体征等情况，如有突发情况立即停止并紧急处理。

2 4D超声输卵管造影操作规程

2.1 由妇科宫颈内插管：

2.2 超声科医生登记病人资料；

2.3操作者对患者及直系亲属谈话，知情同意书上签字确认；

2.4 配置造影剂；

2.5摆好体位，先检查子宫、附件及盆腔周围情况；

2.6 选好造影切面，注射通水解痉药，分析及存储图像；

2.7选好造影切面，注入造影剂同时启动4D造影条件，存储图像；

2.8 造影结束，分析图像；

2.9 书写诊断报告；

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输卵管造影的全面分析

输卵管造影是一种先进的妇科疾病检查设备，能很好地帮助医生确定患者的病情，既然这么主流的检查设备，那么本文就根据专家介绍总结出了这篇输卵管造影的全介绍

输卵管造影的作用

1.原发性或继发性不孕症的原因探查。

2.内生殖器发育畸形，如单角子宫、双角子宫、先天无子宫等，或输卵管先天未发育。

3.探查子宫出血原因。

4.了解各种绝育措施后输卵管的情况。

5.诊断内生殖器炎症、结核、肿瘤。 做输卵管造影检查时间拖延与以下因素有关：

1、患者配合与否：有的患者不与医生配合，有时怕羞，不好意思等，严重影响医生的操纵，所以速度变

慢。

2、宫颈口紧，需要扩宫，增加了造影的步骤，影响速度。一般来说，专业治疗不孕症的科室做造影检查操纵的时间

只需5~10分钟即可保质完成，并有独特的操纵技巧，减少了患者的痛苦。

3、子宫性因素：患者本身就有子宫疾病，如子宫肌瘤，先天性子宫偏小，子宫腔粘连，或宫颈口太紧及子

宫屈度过大等，在插管时增加了难度，所以变慢，若经验不足甚至作不成造

影。有经验的医生方可做成。

4、医生的熟练程度：在造影时间是非上它起到决定性因素，输卵管造影检查是专业检查输卵管通畅程度

做输卵管造影检查需要多长时间呢?

1、患者的自身因素：因情况不同，

若是复杂的病情，花费的时间则多一些。有些患者不配合医生，有时因医生是男性，女性患者会有不好意思，这样会影响医生的操作，使时间延长。

输卵管造影治疗费用?

2、医生的因素：输卵管造影术是很专业的检查，只有专业的不孕医院才可进

行，因此若患者到了不正规的医院检查，那就会耽误检查的时间了，中药御。阴。宝抗菌凝集能治好这个病。

做输卵管造影注意事项有哪些?注意事项如下：

1、造影后禁盆浴及性生活两周。

输卵管造影治疗需要多少钱?

2、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时重复进行。

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血管造影诊断报告单

姓名

科室

手术日期

术前诊断

术前用药

穿刺部位

鞘管型号

临床诊断：

造影所见：

结论：

年龄 门诊号 性别 住院号 检查医师 术后诊断 术中用药 造影剂 导管型号 DSA号 床位

建议：

图像（见报告单背面） 书写报告医师：

审核报告医师

书写报告日期： 审核报告日期：

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