报告编号：         

电梯施工自检报告

（曳引与强制黄驱动电梯适用）

湖南省特种设备检验检测研究院  印制

注  意  事  项

1、本报告为依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与

       强制驱动电梯》及1号修改单要求制定。适用于湖南省内电梯安装、改

       造、重大维修施工单位自检；施工单位依据产品的特点增加相应自检项

       目，并填写在“其它”栏内。

2、施工单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真

       实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关

       文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论

       的正确性负责。

3、报告书应当用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改无效，确需更

       正时，应在原错误处划删除线“//”，在其上方书写正确内容，并加盖

       或签上更改人的印章或姓名，标注更改日期。

4、自检单位应在电梯整机监督检验前，向受理的检验机构提供报告副本备

       存；同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程

…… …… 余下全文

电梯施工自检报告

—有机房曳引驱动电梯

使用单位  江苏奥赛康药业股份有限公司         

出厂编号           M12NH0788                

工程地点 南京市江宁科学园科建路699号       

开工告知书编号    201506-222                

填写说明及要点

1、“控制方式” 填写用的代号：

2、“拖动方式”填写用的代号：

3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”。有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、第2.11项的自检结果根据限速器校验报告上的结论做定性判断。

5、本报告书的结论页必须有施工单位自检人员、技术负责人的签字，加盖施工单位公章或检验合格章；安装另需加盖整机制造单位公章或检验合格章或经备案的检验专用章或经授权的分公司公章，否则本报告书无效。

6、本报告书除结论页签字和附页图、表外全部打印，并允许符合要求的修改。

附页：

表1  载荷-电流表                           图1  平衡系数测量（载荷-电流）曲线图

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QEOMS-2015

液压电梯

年 度 自 检 报 告

注册代码： 报告编号： 使用单位： 自检日期：

上海阿尔法电梯工程有限公司

说 明

1、本报告格式由上海阿尔法电梯工程有限公司编制，适用于液压电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不

合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

电梯自检报告原始记录

第1页 共11页

使用单位资料自查表

第2页 共11页

维保单位自检项目表

第3页 共11页

第4页 共11页

第5页 共11页

第6页 共11页

第7页 共11页

注：标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

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编 号 ：

电梯维护保养

年度自检报告

注册代码设备名称

使用单位 自检日期

甘肃祥丰电梯有限公司

填写说明

1

电梯自检记录报告

报告编号：

2

曳引驱动电梯定期检验记录

3

曳引驱动电梯定期检验记录:

4

5

6

7

8

曳引绳张力检查表

平层精度表

9

10

…… …… 余下全文

受控文件号：

 

 

 

曳引式杂物电梯

年 度 自 检 报 告

 

 

 

 

 

 

 

 

报告编号                             

           

使用单位                             

           

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说    明

1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号修改单

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

杂物维护说明书

3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

…… …… 余下全文

编号：

有机房曳引驱动电梯

年度自检报告

使

注

设

设

检用册备备查单代类型日位 ：神华蒙西煤化股份有限公司 码 ：311015xxxxxxxxxxxx 型 ：乘客电梯 式 ：曳引式客梯 期 ：

维保单位全称：内蒙古弘欣机电设备有限公司（公章）

说 明

1、本报告适用于有机房曳引驱动的年度自行检查。

2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

信息表

注1：检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验细则-曳引驱动电梯》相关条款； 注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

附录1：记事栏

附表2 门锁啮合长度，层门间隙检测记录 (单位: mm）

…… …… 余下全文

使

注

设

设

检

维保单位：鄂尔多斯市珂维璐楼宇设备安装有限责任公司（公章） 无机房曳引驱动电梯 年度自检报告 用单位 ： 鄂尔多斯农耕游牧文化博物馆 册代码 ： 31501506272013060001 备类型 ： 乘客电梯 备型式 ： 曳引乘客电梯 查日期 ： 2014.08.27

说 明

1、本报告适用于无机房曳引驱动的年度自行检查。

2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式二份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

信息表

注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检

验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附录1：记事栏

附表2 门锁啮合长度，层门间隙检测记录 (单位: mm）

…… …… 余下全文