中医院见习报告
实习时间:20xx.11.3
实习医院:青海省中医院
实习科室:妇科
实习内容:到住院部看病历并学习。
病人基本信息:姓名:德吉 性别:女年龄:36 发病节气:寒露
主诉:少腹坠胀6月,加重8天。
现病史:患者于20xx年x月无名原因感少腹坠胀痛,连及腰骶部,伴带下量多,色黄,有味,未予以重视,自服“妇炎康胶囊”,“诺佛沙星”等症状缓解,未给予系统治疗,末次月经20xx年x月x日,患者腹痛加重,呈坠胀感,连及腰骶部,无恶心呕吐,无腹泻,患者前往“兰州军区总医院”就诊,诊为“盆腔炎性疾病”,“子宫肌瘤”,静点“左氧氟沙星”“克林霉素”1天,症状缓解,为求系统治疗,患者于今日来我院就诊,经门诊检查后以“妇人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院症见:少腹坠胀痛连及腰骶,伴带下量多,色黄,有味,纳食及眠可,二便如常。
既往史:既往体健,否认“高血压,糖尿病,冠心病”病史,否认“乙肝,结核,伤寒”等传染病史,否认外伤史,20xx年行“剖宫产”,无输血史,有“青霉素”过敏史,预防接种疫苗未详。
个人史:出生与青海,否认疫区居住史,有牛羊犬密切接触史,无烟酒嗜好。
婚育史:25岁结婚,孕1产1,剖宫产,配偶体健。
月经史:14岁月经初潮,月经周期24~28天,经期5~7天,末次月经20xx.10.10经量中等,色鲜红,有少量暗红色,血块,有痛经史。 家庭史:否认家族性遗传病史,否认肿瘤病史。
子宫:中后位,常大,质中等,活动差,宫体压痛(++)、 附件:左侧增厚,压痛(+++),右侧增厚不明显(++)
辅助检查:B超;子宫肌瘤,左侧卵巢囊肿,赘生物与非赘生物性待鉴别,右侧附件声像图未见明显异常。阴道分泌物 检查:清洁度3级,
白细胞(+++)个/HP,杆菌(+),球菌(+)
诊断结果:入院诊断(中医):妇人腹痛 气虚血瘀
癥瘕 气虚血瘀
…… …… 余下全文