篇一：护理不良事件报告表

东莞市常平医院护理部

科室护理质量管理记录表格

文件编号版本版次页码生效日期

CPYY-HL-ZLBG-001 A/0 第 1 页共2页 20xx年x月x日

护理不良事件报告单
填单日期科室 1、入院日期 2、值班人员 3、不良事件类型： □运送中病情变化 □导管脱出/拔出 □暴力行为 □医疗器材故障 □ 4、不良事件发生前诊断 5、患者情况
项目生命体征精神状况运动残疾其他说明 Bp mmHg P 不良事件发生前次/min R 次/min T ℃ Bp mmHg P 不良事件发生后次/min R 次/min T ℃

年

月

日

编号

床号年

姓名月日

性别发生时间

年龄年

住院号月日时分

在下面项目合适的“□”内打“√”

□误吸/窒息 □给药错误 □蓄意破坏

□院内压疮 □输血错误 □火灾

□坠床 □感染 □割伤 □失窃

□跌倒

□走失

□自杀

□猝死

□识别患者错误

□输液反应

□咬破体温计 □针刺伤

□外伤/烫伤 □烧伤（□火 □电） □仪器故障 □争吵/打架

□神志清 □有定向力 □不安 □无定向力 □浅昏迷 □深昏迷 □其他：

□神志清 □有定向力 □不安 □无定向力 □浅昏迷 □深昏迷 □其他： □独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他

□独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他

6、不良事件发生前 24h 内用药： □无 □其他 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施： □无 □其他 8、不良事件发生地点： □病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □陪伴 □已告知 □上床边扶栏 □安全警示 □床边便器 □躁动约束 □利尿剂 □尼古丁/镇静 □抗高血压 □抗抑郁

东莞市常平医院护理部

科室护理质量管理记录表格 □其他 9、不良事件发生的原因： □患者生理因素（□年老体弱 □患者心理因素（□情绪不稳 □人为因素 □医疗器材故障 □环境因素 □与制度有关 □与流程有关
□其他

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□久病不愈 □精神失常） □毒瘾

□病情恶化）

□酒瘾故障器材

10、损伤认可： □无外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤/烫伤 □关节脱位 □骨折 □出血 □刺伤 □挫伤 □溃烂
□其他

11、不良事件目击者： □无 □有目击者 12、不良事件发生的事实：(包括不良事件发生经过，发生后治疗、护理及检查结果等情况)

13、是否通知家属：
□是

于

时

分通知家属；
□交接班

□否

原因其他时分看望患者

14、不良事件发生时护士在病区的活动： □做治疗护理 □巡视病房时分通知 □护理文书书写 15、不良事件发生时的处理方法(当班护士填写)： □立即通知医生，时间
□立即通知

医生，医生于

（□科室护士长 □值班护士长 □行政总值班 □保安） □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意

□收缴危险物品 □其他

16、不良事件发生后的处理方法(护士长填写)： □报告护理部
□其他

□报告质控科

□报告院感办 □个案分析

□报告医务科

□报告相关职能科室

□科室护士讨论 □在职教育

□常规/流程/政策改变