药品不良反应/事件报告表
首次报告□ 跟踪报告□ 编码：
报告类型：新的□ 严重□ 一般□
报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
…… …… 余下全文
篇二 ：药品不良反应-事件报告表
例表1
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
附表2
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他
不良反应过程描述：
3个时间3个项目和2个尽可能
3个时间：
• 不良反应发生的时间；
• 采取措施干预不良反应的时间；
• 不良反应终结的时间（好转、缓解、消失）。
3个项目：
• 第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关 检查；
• 药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；
• 发生药品不良反应后采取的干预措施结果。
2个尽可能：
• 不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体；
• 与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。
严重不良反应过程描述套用格式：
何不良反应(包括症状，体征，相关检查)，何时采取何种措施，何时病情发生何变化（症状，体征，相关检查）及采取何种治疗措施，何时不良反应治愈或好转。
一般不良反应过程描述套用格式：
何不良反应(包括症状，体征，相关检查)，何时采取何种措施，何时不良反应治愈或好转。
要求：
相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、体征、治疗措施、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。
…… …… 余下全文
篇三 ：药品不良反应事件报告表模板
附： 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 模板仅为示例完善填写格式和填写事项
*首次报告□√ 跟踪报告□ 编码： （自动生成）
*报告类型：新的□ 严重□ 一般□√ 报告单位类别：医疗机构√ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
…… …… 余下全文
篇四 ：药品不良反应事件报告表完整版
通辽市药品不良反应监测中心
药品不良反应/事件报告表 TYJC 20##年度
注：严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
1导致死亡； 2危及生命；3致癌、致畸、致出生缺陷； 4导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5导致住院或者住院时间延长；
6导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
…… …… 余下全文
篇五 ：《药品不良反应_事件报告表》及填写说明
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l a y o u t - g r i d - m o d e : c h a r ; p u n c t u a t i o n - t r i m : l e a d i n g ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < b > < s p a n s t y l e = ' c o l o r : b l a c k ' > Yt臽礠0 No偼S擽≧`豐S蔛c韣鰁魰< s p a n l a n g = E N - U S > : < / s p a n > < / s p a n > < / b > < / p > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < / t r > < t r > < t d w i d t h = " 1 5 % " c o l s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 1 5 . 1 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m . 7 5 p t 0 c m . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l a l i g n = c e n t e r s t y l e = ' t e x t - a l i g n : c e n t e r ; l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > < b > < s p a n s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > FU罷 T饄< / s p a n > < / b > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 3 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 3 . 4 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l a l i g n = c e n t e r s t y l e = ' t e x t - a l i g n : c e n t e r ' > < b > ?(u T饄< / b > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 4 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 1 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l a l i g n = c e n t e r s t y l e = ' t e x t - a l i g n : c e n t e r ; l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > < b > < s p a n s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > u係禰< / s p a n > < / b > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 9 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 9 . 8 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l a l i g n = c e n t e r s t y l e = ' t e x t - a l i g n : c e n t e r ; l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > < b > < s p a n s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > yb鱏< / s p a n > < / b > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 6 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 5 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l a l i g n = c e n t e r s t y l e = ' t e x t - a l i g n : c e n t e r ; l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > < b > < s p a n s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > (u誰(u蠎< / s p a n > < / b > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 6 % " c o l s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 1 6 . 5 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l a l i g n = c e n t e r s t y l e = ' t e x t - a l i g n : c e n t e r ; l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > < b > < s p a n s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > (uo僿峛k鰁魰< / s p a n > < / b > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 8 % " s t y l e = ' w i d t h : 8 . 3 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l a l i g n = c e n t e r s t y l e = ' t e x t - a l i g n : c e n t e r ; l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > < b > < s p a n s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 5 0 % ' > (uo儫S郪< / s p a n > < / b > < / p > < / t d > < / t r > < t r > < t d w i d t h = " 5 % " r o w s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 5 . 1 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m . 7 5 p t 0 c m . 7 5 p t ; l a y o u t - f l o w : v e r t i c a l - i d e o g r a p h i c ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' m a r g i n - t o p : 0 c m ; m a r g i n - r i g h t : 5 . 6 5 p t ; m a r g i n - b o t t o m : 0 c m ; m a r g i n - l e f t : 5 . 6 5 p t ; m a r g i n - b o t t o m : . 0 0 0 1 p t ; l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; v e r t i c a l - a l i g n : t o p ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < b > < s p a n s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > `憉o?< / s p a n > < / b > < b > < s p a n s t y l e = ' c o l o r : b l a c k ' > 罷< / s p a n > < / b > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 0 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 0 . 0 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 3 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 3 . 4 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 4 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 1 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 9 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 9 . 8 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 6 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 5 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 6 % " c o l s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 1 6 . 5 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 8 % " s t y l e = ' w i d t h : 8 . 3 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < / t r > < t r > < t d w i d t h = " 1 0 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 0 . 0 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 3 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 3 . 4 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 4 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 1 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 9 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 9 . 8 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 6 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 5 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 6 % " c o l s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 1 6 . 5 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 8 % " s t y l e = ' w i d t h : 8 . 3 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < / t r > < t r > < t d w i d t h = " 1 0 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 0 . 0 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 3 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 3 . 4 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 4 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 1 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 9 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 9 . 8 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 6 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 5 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 6 % " c o l s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 1 6 . 5 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 8 % " s t y l e = ' w i d t h : 8 . 3 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < / t r > < t r > < t d w i d t h = " 5 % " r o w s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 5 . 1 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m . 7 5 p t 0 c m . 7 5 p t ; l a y o u t - f l o w : v e r t i c a l - i d e o g r a p h i c ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l a l i g n = c e n t e r s t y l e = ' m a r g i n - t o p : 0 c m ; m a r g i n - r i g h t : 5 . 6 5 p t ; m a r g i n - b o t t o m : 0 c m ; m a r g i n - l e f t : 5 . 6 5 p t ; m a r g i n - b o t t o m : . 0 0 0 1 p t ; t e x t - a l i g n : c e n t e r ; l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < b > < s p a n s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > v^(uo?< / s p a n > < / b > < b > < s p a n s t y l e = ' c o l o r : b l a c k ' > 罷< / s p a n > < / b > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 0 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 0 . 0 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 3 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 3 . 4 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 4 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 1 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 9 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 9 . 8 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 6 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 5 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 6 % " c o l s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 1 6 . 5 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 8 % " s t y l e = ' w i d t h : 8 . 3 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < / t r > < t r > < t d w i d t h = " 1 0 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 0 . 0 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 3 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 3 . 4 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 4 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 1 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 9 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 9 . 8 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 6 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 5 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 6 % " c o l s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 1 6 . 5 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 8 % " s t y l e = ' w i d t h : 8 . 3 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < / t r > < t r > < t d w i d t h = " 1 0 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 0 . 0 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 3 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 1 3 . 4 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 4 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 1 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 9 % " c o l s p a n = 2 s t y l e = ' w i d t h : 9 . 8 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 8 % " c o l s p a n = 6 s t y l e = ' w i d t h : 1 8 . 5 6 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 1 6 % " c o l s p a n = 3 s t y l e = ' w i d t h : 1 6 . 5 2 % ; b o r d e r - t o p : n o n e ; b o r d e r - l e f t : n o n e ; b o r d e r - b o t t o m : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - r i g h t : s o l i d w i n d o w t e x t 1 . 0 p t ; p a d d i n g : . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t . 7 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 4 . 4 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n l a n g = E N - U S s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > & n b s p ; < / s p a n > < / p > < / t d > < t d w i d t h = " 8 % " s t y l e = ' w i d t h : 8 . 3 2 % ; 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b o r d e r : s o l i d b l a c k 1 . 0 p t ; b o r d e r - t o p : n o n e ; p a d d i n g : 0 c m . 7 5 p t 0 c m . 7 5 p t ; h e i g h t : 3 0 . 0 5 p t ' > < p c l a s s = M s o N o r m a l s t y l e = ' l i n e - h e i g h t : 1 0 . 0 p t ; w o r d - b r e a k : b r e a k - a l l ' > < s p a n s t y l e = ' f o n t - s i z e : 9 . 0 p t ; c o l o r : b l a c k ' > 齎匭 g鄀{|
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p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < / t d > < t d w i d t h = 2 0 s t y l e = ' w i d t h : 1 5 . 0 p t ; b o r d e r : n o n e ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < / t d > < t d w i d t h = 6 4 s t y l e = ' w i d t h : 4 8 . 0 p t ; b o r d e r : n o n e ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < / t d > < t d w i d t h = 1 5 s t y l e = ' w i d t h : 1 1 . 2 5 p t ; b o r d e r : n o n e ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < / t d > < t d w i d t h = 1 9 s t y l e = ' w i d t h : 1 4 . 2 5 p t ; b o r d e r : n o n e ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < / t d > < t d w i d t h = 1 5 s t y l e = ' w i d t h : 1 1 . 2 5 p t ; b o r d e r : n o n e ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < / t d > < t d w i d t h = 1 4 s t y l e = ' w i d t h : 1 0 . 5 p t ; b o r d e r : n o n e ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < / t d > < t d w i d t h = 1 1 s t y l e = ' w i d t h : 8 . 2 5 p t ; b o r d e r : n o n e ; p a d d i n g : 0 c m 0 c m 0 c m 0 c m ' > < / t d > < t d w i d t h = 2 8 s t y l e = ' w i d t h : 2 1 . 0 p t ; 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篇六 ：药品不良反应报告表
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 首次报告□ 跟踪报告□ 报告来源：医疗机构□ 药品经营企业□ 药品生产企业□ 其他□
除非得到允许，报告表中的个人信息将予以保密。
严重药品不良反应/事件是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应/事件：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或永久的人体伤残或器官功能的损伤；
5）导致住院或住院时间延长
6）其他有意义的重要医学事件。如，尽管事件不会立即危及生命或导致死亡和/或需住院，但为了预防出现任一上述所列情况可能需要进行治疗，通常也被认为是严重的。
关联性评价说明：
肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止，或迅速减轻或好转；再次使用，反应再现，并可能加重（即激发试验阳性），同时有文献资料佐证，并已排除原患疾病等其他混杂因素影响。
很可能：无重复用药史，余同“肯定”，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性。
可能：用药与反应发生时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发ADR/ADE的药品不止一种，或原患疾病病情进展因素不能排除。
可能无关：ADR/ADE与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药的ADR/ADE不吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。
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篇七 ：《药品不良反应事件报告表》填写要求
一、《药品不良反应/事件报告表》填写要求
《药品不良反应报告和监测管理办法》第十三条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位生产、经营、使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。
（一）填写注意事项：
1．《办法》第十四条规定：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。
2．《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
3．每一个病人填写一张报告表。
4．个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、药品生产、经营企业专（兼）职人员及专业监测机构人员。
5．尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容无法获得时，填写“不详。
6．对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4纸说明。在纸的顶部注明“附件”，所有的附件应按顺序标明页码，附件中必须指出描述项目的名称。
7．补充报告：如需作补充报告时，请注意与原报表编号保持一致，并在报告左上方注明“补充报告”，与原报表重复的部分可不必再填写。补充报告也可不填写报告表，只需附纸说明补充内容即可，但须注明原报表编号、单位名称、补充报告时间、报告人。
（二）填写详细要求
1．新的、严重、一般：
新的ADR：是指药品说明书中未载明的ADR。
严重ADR：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：
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