建设工程施工安全标准化管理资料

（第十册）

工程竣工安全评估报告

工程名称： XXX 建设单位：施工单位： XXX有限公司 监理单位： XXX有限公司

江苏省建筑安全监督总站制

说 明

1．工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。

2．工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。

3．办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。

4．安监机构收到本表后及时签收。

工程概况及建设各方责任主体基本情况

3

（续表）

4

5

6

…… …… 余下全文

建设工程竣工安全评估报告

工程名称：                            

建设单位：                            

监理单位：                            

施工单位：                            

日    期：                            

…… …… 余下全文

建设工程施工安全标准化管理资料

（第十册）

工程竣工安全评估报告

工程名称：                         

建设单位：                         

施工单位：吴江市双龙市政建设有限公司

监理单位：                         

江苏省建筑安全监督总站制

说    明

1．工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。

2．工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。

3．办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。

4．安监机构收到本表后及时签收。

工程概况及建设各方责任主体基本情况

（续表）

（续表）

附    录

一、许可证条例及规定

1．安全生产许可证条例（国务院第397号令）

2．建筑施工企业安全生产许可证管理规定（建设部128号）

…… …… 余下全文

注册监督号：       

建设工程竣工安全评估报告

（竣工阶段用表）

形象进度                            

工程名称

施工单位                  （公章）

说    明

1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。

2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。

3、本表由施工单位填写。

4、本表由施工单位在工程竣工前，提交一份开发区质量安全监督站存档。

5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》及《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等有关文件编制。

续表

…… …… 余下全文

建设工程竣工安全评估报告

工程名称：                            

建设单位：                            

监理单位：                            

施工单位：                            

日    期：                            

…… …… 余下全文

建设工程竣工安全评估报告

工程名称：陆渡教育园区室内装饰工程二标段                                验收日期： 20## 年 11 月 15 日

…… …… 余下全文

建设工程竣工安全评估报告

工程名称：                            

建设单位：                            

监理单位：                            

施工单位：                            

日    期：                            

…… …… 余下全文