医疗机构换证申请书
申请单位 （章）
法定代表人
（主要负责人）
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申 请 日 期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表2-2:
医疗机构简况
附表2-3:
人 员 情 况
附表2-4:
仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表2-5:
上一年度业务工作概况
填表说明:1、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。
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申请书
本单位更换医疗机构许可证已到期，需办理医疗机构许可证位，本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
主管领导签名： 法定负责人签名：
年 月 日
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批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人
（主要负责人）
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
（一）申请变更登记事项
（二）提 交文件、证件及上级主管部门意见
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
（核准变更登记事项）
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
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医疗机构换证申请书
正定县卫生局：
本人闫卫霄，女，执业助理医师，系正定县新安村人在取得医师证后在我村开办了个体诊所，诊所面积60平房吗，由于我的《医疗机构执业许可证》已到期，现申请换证。望批准。
申请人：闫卫霄
20##年5月20日
科室人员表
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医疗机构校验（换证）申请资料
申请单位：
地 址：
联系电话：
申请单位保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章 法定负责人签名：
年 月 日
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医 疗 机 构 换 证 申 请 书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人
（主要负责人） （章）
登 记 号
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
表1 医疗机构简况
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医疗机构执业许可证申请报告
XXXXXX卫生局：
XXXXXXXXX门诊部，位于XXXXXXXXXX，注册资金XXXX万元，已于XXXX年XXXX月办理了医疗机构执业许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢！ XXXXXXXXXXXXX
XXXX年XXXX月XXXX日
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医疗机构换证申请登记注册书