B型超声报告单

超声号 姓名 性别 年龄 床号 住院号 门诊号

检 查 结 果

肝：右叶厚度 mm（肋下长 mm）左叶厚 mm（剑下长 mm）。 门脉内径 mm，胆总管 mm肝区光点：均匀、欠均匀、不均匀、较密、密集、

粗、增强、部分增强、分隔光带 脾：肋间厚 mm，（肋下长 mm） 胆囊：大小： mm，轮廓 胆囊壁、光滑、毛糙、厚度 mm囊内 ，肝内外胆管未见扩张。

胰腺：胰头 mm，胰体 mm，胰尾 mm、光点分布：均匀、不均匀、增强，腺管未见扩张。

肾脏：大小、形态 输尿管： 膀胱：充盈 ：好，欠佳 。 壁： 光滑，毛糙 前列腺：大小 mm。 子宫：大小 mm，卵巢大小左 mm 右 mm 。 胎儿：双顶径 mm，胎位 ，胎心 ，羊

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超声报告单书写、签发、复核制度

临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。草率填写（应填的内容不完整）的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。

由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。

（一）超声检查报告单书写基本要求：

1．针对性 根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。

2．客观性 应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。

3．独立性 超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。

4．系统性 有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。

5．科学性 如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。

6．真实性 手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。

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安达市吉星岗二院

超声显像检查报告单

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正常超声心动图报告单

右室流出道内径　mm　　　右心室内径　　　mm

主动脉根部内径　mm　　　右心房内径　　　mm

左心房内径　　　mm　　　肺动脉内径　　　mm

左心室舒末内径　mm　　　肺动脉瓣口流速　m/s

左心室缩末内径　mm　　　主动脉瓣口流速　m/s

室间隔厚度　　　mm　    振幅    mm

左室后壁厚度　　mm　　  振幅    mm

二尖瓣Ｅ峰流速　m/s       二尖瓣Ａ峰流速　m/s；

三尖瓣Ｅ峰流速　m/s       三尖瓣Ａ峰流速　m/s。

心功参数：EF: %, FS: %, EDV: ml, ESV: ml, SV: ml

超声心动图所见：

1. 心脏各房室腔大小，形态正常。

2. 主动脉内径正常，振幅正常。肺动脉内径正常。

3. 各瓣膜无器质性改变。

4. 室间隔及左室后壁不厚，运动幅度正常。

5. 室壁运动协调。

6. 彩色多普勒：各瓣膜口血流及频谱未见异常。

7. 左心收缩功能正常。

8. 组织多普勒：二尖瓣环水平室间隔基底段Em>Am。

超声诊断：心内结构及各瓣口血流正常，左心功能正常。

先天性心脏病

(一)(一)先心病，室间隔缺损

超声心动图所见：

1.心脏各房室腔大小正常或左室、左房增大，右室、右房大小正常。

2.主动脉根部内径正常，振幅正常。

3.各瓣膜无器质性改变。

4.室间隔及左室后壁不厚，振幅略强。

5.肺动脉内径正常。

6.四腔心切面或五腔心切面见室间隔膜部连续中断 cm，断端回声强或不强。或左室流出道短轴切面见肺动脉瓣下室间隔连续中断 cm。房间隔连续完整。

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心脏超声诊断报告单如何书写？

心脏超声诊断报告单的格式和内容

（1）病人资料：如姓名、性别、年龄、门诊号、住院号和超声号。

（2）仪器及记录方式：使用仪器的品牌及机型，记录方式包括黑白打印、彩色打印、VCR记录或光盘记录，工作站等。

（3）常规的检测和测量：①切面超声，必检内容包括主动脉、右心室、左心室、室间隔、左室后壁、肺动脉的舒张末内径、左房的收缩末内径。辅检内容包括右室流出道、右室壁舒张末厚度，左室收缩未内径、左室收缩末内径。功能指标包括左室射血分数等。②M型超声与切面超声指标检测指标相近。功能指标还包括左室短轴缩短率。③多普勒超声，包括心内各瓣口及心室流出道的频谱多普勒血流速度，各瓣口返流或心内分流的速度及压差，彩色多普勒血流显像定量返流或分流程度。

（4）特殊检查和测量：如复杂先心病，经食道超声，负荷超声，三维超声，心肌造影等的相关检测指标。

（5）描述主要超声所见。

（6）结论。

（7）医生签名和日期。

如何描述超声所见

描述超声所见是报告单的重要内容之一，它是超声诊断的依据。我们建议以病变为中心进行系统描述。在多种病变同时存在的情况下，按病变的程度轻重依次描述。首先病变的描述以直接特征为主，依次为切面图像特征，频谱多普勒特征和彩色血流显像的特征。第二是间接特征和附加改变。第三是功能改变。

如何书写超声结论

①病因诊断，如先心病、风心病等。如同时存在，以主要病变为主。

②病理解剖诊断，如二尖瓣狭窄、室间隔缺损。

③并发症诊断，如心包积液。附壁血栓、室壁瘤形成、左向右分流等。

④功能诊断，如左室收缩功能减低、肺动脉高压等。

⑤如无法明确病因及病理解剖诊断，只做形态学和血流动力学及功能诊断。

成人M型超声心动图正常值：

主动脉内径：男33-36mm；女28-32mm；

左心房内径：男28-32mm；女19-33mm；

左心室舒张期末内径：男45－55mm，女35－50mm；

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阿 湖 镇 卫 生 院

B型超声妇科检查报告单

姓 名 年 龄 住院号 科 别 床 号 超声号

子宫 大小： 长 mm 宽 mm厚 mm 附件：左 右

胎位： 双顶径 mm胸径 mm腹径 mm

胎心率 次/分 羊水 mm胎盘附着部位 其他：

超声印象

检查医师： 20 年 月 日

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超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。

2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

3.诊断意见

3.1超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

3.2超声检查异常影像结论应包括：

明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。 部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。 不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。

4.必要的建议如：随访和建议其他检查。

超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。

5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。

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