成 都 本 草 堂 康 复 医 院

乙 状 结 肠 镜 检 查 报 告 单

姓名： 性别： 年龄： 科别：

住院号： 申请医师： 检查日期： 年 月 日 镜下所见：

诊断意见：

报告医师： 报告日期： 年 月日

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巩留县人民医院

电子肠镜检查申请单

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：

住址： 联系电话：

简要病史：

检查目的：1、全结肠镜 2、乙状结肠镜

申请医师： 申请日期：

肠镜检查须知：

一、预约：检查前医师应测量血压，检查血常规，年长者及有心脏疾病的患者应检查心电图，如有其他情况可请消化科会诊，评估后医生开立检查申请单，并到肠镜室预约，并签署有创检查同意书。

二、检查注意事项:

1、检查前3天，停服铁剂药品，避免服用阿司匹林类药物或其他抗凝剂；检查当天早上可予流质饮食，如：米汤，鱼汤，肉汤，菜汁等。

2.禁忌症：有严重心脏病、心肺功能不全、严重高血压、急性腹泻、严重溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病、腹膜炎、妊娠、精神病，腹部曾多次手术且有明显粘连者禁止做此项检查。

3、肠道准备方法：检查前一天晚上20点开始用番泻叶20g泡水代茶，检查当天早上流质饮食，并予甘露醇200ml对水2000ml服用，上午适量温开水服用，中午禁食，待泻出物为清水样便后，下午开始肠镜检查。

4、 初期因空气积聚于大肠内，您可能感到腹胀不适，但数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，您应告诉医生或护士，医生会给您作相应的处理。

巩留县人民医院

电子结肠镜检查知情同意书

姓名 性别 年龄 科室 住院号 床号 疾病介绍和治疗建议

医生告知我可能患有 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

肠镜检查潜在风险和对策：

医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

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肠镜检查告知书

根据病情需要，由您的经治医师申请，须施行肠镜检查。医护人员将严格按照医护常规进行操作。所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。先将内镜检查有关情况告知如下：

电子肠镜受检查，请做好以下几点：

1、检查前三天少渣半流质饮食。

2、检查前一天，进食流质（淡豆浆、米汤等）。

3、检查前一天采用以下两种方法中的一种清洁肠道：

方法一：检查当日上午7时至8时和爽2包（复方聚乙醇电解质散68.56g/

包）全部溶解与2000ml温开水中，一小时内服完，排便基本呈清水即可。

方法二：检查当日早晨5时服20%甘露醇250ml（1瓶），接着服5%葡萄糖

盐水500ml（1瓶）。排便基本呈清水即可。

4、用以上方法清洁肠道后，请到消化内镜中心等候检查。如肠道清洁不符合要求，请及时通知检查人员，进行补救措施或改期。

5、前来检查时，请携带本单、以往病历、肠镜报告等有关资料。

6、请携带糖果、巧克力备用，以防低血糖发生。

7、有血液系统疾病者请在检查前告知检查医生。

8、要求无痛肠镜者，必须要有家属陪同，检查当日与麻醉医师见面，签署麻醉知情同意书。

一般情况下肠镜检查及活检是安全的，但仍有少数患者有发生以下并发症的可能：

1、结肠穿孔、出血、感染或黏膜撕裂； 2、腹胀和腹痛；

3、各种感染； 4、心脑血管意外；

5、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能障碍； 6、麻醉药物过敏；

7、不能完成结肠镜检查； 8、其他难以预料的意外情况。

如发现一些可疑病变，通常需作病理活检来明确诊断，但由于病灶的局限性以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法等到正确的结论，需要随访、再次活检或做其他检查加以确诊。

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肠镜检查注意事项及预约单

1. 凭医生处方到药房领取清肠药（20%甘露醇250ml）。

2. 于检查前2天（ 月 日）进流质或半流质饮食，避免进含渣较多的如蔬菜等食物，检查当天早餐可进流质饮食，午餐禁食。

3. 于检查当天上午9-10时服清肠药，然后服2000ml的温水，约1-2小时开始解大便，要连续解3-5次，最后一次水样即可。

4. 凭预约单于检查当日（ 月 日）下午2时到本中心预约台报到，再次确定大便有无排干净。

龙岗区中医院腔镜中心

肠镜检查注意事项及预约单

1. 凭医生处方到药房领取清肠药（20%甘露醇250ml）。

2. 于检查前2天（ 月 日）进流质或半流质饮食，避免进含渣较多的如蔬菜等食物，检查当天早餐可进流质饮食，午餐禁食。

3. 于检查当天上午9-10时服清肠药，然后服2000ml的温水，约1-2小时开始解大便，要连续解3-5次，最后一次水样即可。

4. 凭预约单于检查当日（ 月 日）下午2时到本中心预约台报到，再次确定大便有无排干净。

龙岗区中医院腔镜中心

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CT检查报告单

CT号：30216350

姓名：XXX 住院号：0607141 性别：男 年龄：62岁 床号： 2-1

病区：内科 申请时间： 2013-01-04 申请医生：XXX 检查项目 CT胸部（双肺）平扫10mm/次（16排）

临床诊断 发热特征

扫描部位 肺部 扫描方式 层厚： mm 检查所见：

肺窗：双肺下叶见斑片状高密度影，密度不均，边界模糊，左肺下叶为著，左肺上叶舌段见少许纤维条索状高密度影，第11层面右肺上叶见微小结节状高密度影，直径不超过0.5cm，边界清楚。气管、支气管通畅。

纵隔窗：胸廓对称，左侧胸膜见局限性条状软组织影，表明欠光整。左肺下叶见少许软组织密度影。纵膈居中，心影不大，纵膈内未见明显肿大的淋巴结。主动脉壁及冠状动脉走行区高密度影。肝内见多发低密度影。

检查诊断:

双肺下叶炎症（左肺下叶为著）

第11层面右肺上叶微小节 考虑良性

左肺上叶舌段少许纤维条索病变

主动脉壁及冠状动脉壁钙化斑

肝内低密度 建议CT增强

报告医生： 审核医生：XXX 报告时间：XXXX-01-05 14:26:14 打印医生：XXX 请妥善保存胶片，复诊请带本次及以往所有检查资料；此报告仅供临床参考

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和布克赛尔县人民医院

胃镜检查诊疗报告单

门诊号： 住院号： 病历号： 检查号： 姓名：巴图那生乔龙巴图性别：男 年龄：43 设备型号：GIFXQ240 科别：门诊 病室： 来源：门诊 检查部位： 左侧卧位，进镜40cm至贲门，食道粘膜光滑、柔软，无糜烂、溃疡，贲门蠕动好，粘膜光滑，齿状线清楚；胃底面膜皱襞光滑、柔软，粘液湖清亮；胃底蠕动好，无僵硬，粘膜皱襞光滑，无溃疡；胃角弧形，边缘锐，无溃疡及结节；胃窦粘膜光滑，分泌物中等，蠕动良，无溃疡，幽门圆形，开闭好，粘膜光滑，十二指肠粘膜光滑，无溃疡，无变形。

诊断：未见异常 检查医师：张力 报告日期： 20xx年3月7日

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彩超检查报告单

1、 主动脉根部（AO）：28mm 左房（LA）30mm 右室常规（RV）：20mm左室舒张未期（LVDD）：34mm 左室收缩未期（LVDS）：22mm主动动脉（MPA）：25mm 右房（RA）：52mm 右室（RV）：47mm 室间隔厚度（IVS）：19mm左室后壁厚度（LVPW）：17mm

EF：65%，FS：34%。

主动脉根部内正常，振动幅度正常

主动脉瓣回，关闭无裂隙，CDFI探查未见收缩期湍流流征，舒张期无返流。

左心房内径正常，腔内未见异常团块。

二尖瓣回声正常，关闭有裂隙，CDFI可探查及收缩期轻返流。返流面积4.0平方厘米。

二尖瓣舒张期血流频谱呈单峰状。

右心室内径正常，室壁厚度增厚。室壁运动正常。

右心房内径正常，三尖瓣可探及收缩期中度返流。返流面积5.1平方厘米。

右心房内径正常。

超声提示（仅供参考）

考虑肥厚型心肌病。

二尖瓣关闭不全（中度）

三尖瓣关闭不全（中度）

左心室收缩功能正常。

左心室舒张功能减低。

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