单位工伤认定申请书

申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。

被申请人（受伤害职工）：XXX，女，19xx年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致

XX省人力资源和社会保障厅

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附：1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章）

4、病历复印件1份

5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份

申请人：XXX有限公司

二○一三年XX月XX日

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工伤认定申请书

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省

XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：

XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺

区XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年

XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日

下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请

人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入

XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴

于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查

核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人：XXXX

20xx年x月x日

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工伤认定申请书

娄底市工商行政管理局：

我叫梁文生，男，现年63周岁，娄底市工商局退休干部。 本人于19xx年4月3日早7点40分钟骑单车上班遇小车紧急避险，弃车摔伤腰椎住院。出院后不到一年又患病毒性脑膜炎住院，因第二次住院被迫中断了工伤认定时间，到患脑膜炎出院时已超过“工伤认定最多不得超过一年”的时效规定。（本人认为患脑膜炎原因与工伤引起的免疫力下降有关）之后曾对人事、民政、劳动三家咨询，均已超过时效，工商体制改革，省直属单位应由省有关部门受理为由婉谢。对此，我本已心灰意懒，直到20xx年夏，煤气公司退休邓经理因在部队受伤，在地方工作十多年后，该公司被新华联买断，作为遗留问题他去原部队弄到病案后被鉴定为7级伤残，退休后才享受到伤残待遇。他的鉴定也已早过时效尚可补办，我的情况与他相似，更何况我是第二次患脑膜炎住院才超过时效的（第二次住院前曾到民政部门咨询得到认可，在收集证据时患病住院中断），按照《民法通则》第 章第 条规定：“……知道或应当知道自己的权益受到损害之日起计算时效，最多不得超过20年”之规定，我的时效应当在患脑膜炎出院后继续有效。有关部门以超过时效为由拒绝受理，责任不在本人。

一、负伤经过

19xx年4月3日早晨7点多钟，我骑单车去工商局上班。 1

我沿12栋至9栋的院内便道中线靠左的马路上急驰，经9栋与地委正门十字路口时，突然发现一辆小车拐弯向我方向驰来，我急忙刹车，撒手从单车上跳下来，摔在水泥地上。只觉眼前一黑，瞬间失去知觉10多秒钟。醒来时，只觉得背椎钻心地痛，特别是吸气时更巨，只好张开嘴巴吸气。送到医院后，躺在担架上，又冷又痛。第一个到现场的是现副局长李日先同志。由他在门诊部做完一系列的检查后，才办妥住院手续，记得骨科床位紧张，加床在相邻的五官科过道上，几天后才进病房。确诊为L1、L2腰椎压缩性骨折和线形骨折。

入院后，食欲差，大小便不通长达五天。其中第一次解大便是我局干部刘建雄用肛塞引出来的，小便不通，憋得慌，是采取尿通扦管引出来的。

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个人工伤认定申请书

申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxxxxxxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外

伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人(签字)：刘志兵

年 月 日

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工伤认定申请书

申请人：覃*，女，19xx年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码： 联系电话150xxxxxxxx。

受伤害职工：岑亿，男，19xx年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。 申请人为受伤害职工的妻子。

被申请人：百色市光大锰业有限公司。

地址：百色市四塘镇工业园区。

法定代表人：熊光义，董事长

联系电话：0776-2412850

请求事项：

请求依法认定岑亿在20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。

事实与理由：

岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于20xx年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于20xx年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。 根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。

鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

***人力资源和社会保障局

(签字)： 20xx年7月8日 申请人

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个人工伤认定申请书

申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX 电话：XXXXXX

被申请人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人：XXX 系该公司总经理 联系电话：XXXX 请求事项：

请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致

申请人：

XXX年XX月XX日

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工伤认定申请书

用人单位

名称

法定代表人(负责人)

单位地址

联系电话

事故当事人 性别 出生年月

事故发生时间

工作岗位

家庭地址

联系电话

事故发生经过：

签名(盖章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故当事人身份证复印件；

2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书；

3、双方存在劳动关系的证明材料；

4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明；

5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。

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