口腔个体门诊申请书

尊敬的局领导：

    本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，1996年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20##年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20##年取得了口腔执业证和医师资格证，于20##年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。

    由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。

口腔个体门诊申请批准设立后,本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。

以上申请，恳请局领导批准.

                         

申请人: 仲应学

                                      20##年 2月24 日 

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_________ 口 腔 诊 所

设置申请材料

年      月     日

________口腔诊所设置申请提交材料目录

1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请；

2、《设置医疗机构申请书》；

3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；

4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；

5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；

6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》；

8、《医疗机构分类性质申请书》；

9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；

10、《设置医疗机构审核意见表》。

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:_________

设置单位（人）：            （章） 

                                  

 年    月    日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

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口腔医疗诊所申请书

本人拟于 申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口20万人,外来人口3万人,常住人口多,人流量大.现无一家规范口腔科诊所.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额10余万元,其中注册资金10万元;设置诊所执业地址位 ,占地面积100平方米,建筑面积200平方米,其中业务用房面积120平方,米,并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台 技工打磨机一台 超声波清洗机一台 超声波洁牙机2台 口腔电子内窥镜一台 光固化机一台 口腔X线牙片机 安全封口包装机 等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员2名,具备口腔执业医师专业技术资格.

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨．以(门诊.巡诊)服务方式和每天10小时服务时间,为该区域内人民群众治疗口腔科疾病.

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.

申请人(签章): 张天志

申请医疗机构名称: 口腔门诊

20xx年 5 月 20 日

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个体诊所申请书

凤阳卫生局：

本人申世谋，男，汉族，46岁，凤阳县大庙镇人，一九九一年七月毕业于合肥卫校，已从事基层医疗工作20余年，为响应党的医疗改革开放政策，特申请开设个体诊所，继续为当地百姓健康服务，具体地点凤阳县大庙镇凤周路幸福桥南150米。望卫生局批复！

申请人：申世谋

20xx年11月8日

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开办个体诊所申请书

开办个体诊所申请书一：开办诊所个人申请书

榆阳区卫生局：

近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所,以更好服务附近人民群众。

新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。

本诊所选定于此,一方面方便了周围群众就诊,进一步满足了人们对服务的需求,达到了互补互利的效果。诊所内设有完整的污水、污物处理系统。

诊所地址拟定后,本人外聘优秀的医务人员,按国家有关政策法规开办,严格管理，尽快筹建。特此报告,敬请批准。附件：建筑设计平面图

仁爱诊所（盖章）二○○三年八月二十四日

>开办个体诊所申请书二：个人诊所申请书>>（602字）

衢州市******医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）设置医疗机构申请书

XX卫生局：

近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在******等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）, 以更好地为衢州人民服务。

新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区***街（路）***号，占地面积******平方米，建筑面积***平方米，共**间，实用面积***平方米。该地点地处******，交通便捷，周边小区有***人口，周围***家医疗机构，学校**所,托幼机构**所，食品生产经营单位**家。

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个体诊所申请

申请人： 徐元杰

填表日期： 20xx年07月14日

联系电话： 151xxxxxxxx

卫生局制

注：此表填写一式三份

设置医疗机构申请书

（个体诊所专用） 被申请机关：谯城区卫生局

设置申请人签字：徐元杰

20xx年07月14日

申办个体诊所可行性分析报告

申办人 徐元杰 居住地址 亳州魏园路 家庭电话 无 手 机 151xxxxxxxx 邮 编 236800

申报日期20xx年07月14日

一、个体诊所设置人情况

提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

证件粘贴纸（四）

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个体诊所申请

               申请人：                    

               填表日期：                   

               

               联系电话：                   

龙岩市卫生局制

注：此表填写一式三份

龙岩市设置医疗机构申请书

（个体诊所专用）

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