XX市医保中心：

我局干部XX同志因工作岗位需要，需长期派驻XX工作，需将医保关系暂时转移至XX，方便其在XX异地就医。请贵单位予以支持。

XXXX年XX月XX日

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医疗保险异地就医申请表

如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报  帐  时  间

1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

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                       异地居住人员医疗保险申请表

       申报人签字:                       社保机构审批人：

       社保机构经办人：                  社保机构（章）

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1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；

2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；

3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；

4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;

5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；

6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。

                                20##年5月13日

备案编号：

绵阳市基本医疗保险参保人员

异地就医登记备案（长期住外）申请表

异地就医办理注意事项

一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。

二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。

三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站http://rsj.my.gov.cn/、市医保局网站：http://ybj.my.gov.cn/的绵阳市人民政府20##年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、20##年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。
    四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。

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关于接续外地医保、开参保凭证办理说明

随着办理接续外地医保年限及转出开参保凭证业务的日渐增多，为确保业务准确及时办理成功，现对办理有关事宜说明如下：

一、业务办理分类：

1、周边已统筹县区转入的：目前石家庄市周边十八个县正逐渐纳入市级统筹，现有九个县（栾城、藁城、正定、赵县、晋州、平山、鹿泉、矿区、新乐）进行转移时不再需要办理转移手续。只需在原参保地注销清户后即可在石家庄市医保中心办理医保的增加，专员在办理县转市参保时请在《石家庄市用人单位参加医疗保险增加人员报告表》中注明员工原参保地、缴费区间及补缴情况即可。

2、转入材料不齐全的：员工只能提供《参保凭证》，没有《参保人员医疗保险类型变更信息表》（以下简称《变更信息表》）的，需在石家庄市医保中心办理开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》（以下简称《联系函》）手续。并回原参保经办机构开具《变更信息表》后，再按规范要求办理转移接续手续。

3、转入材料齐全的：员工参保时已开具了《参保凭证》和《变更信息表》的，可在办理参保的同时办理医保关系转移接续手续；已在石家庄市医保中心参加城镇职工医保的人员，可接续外地医保年限，补缴间断参保期间的费用。

4、转出时状态不对的：员工办理医保关系转出时，需在医保系统中先将状态改成“注销”后方能办理，如原办理的“流动减少”，则需专员提交《石家庄市用人单位参加医疗保险减少人员报告表》，并在减少原因处标注“原已流减现办理注销”并附身份证复印件，同时提交规范材料办理转出手续。

二、办理各项业务所需资料：

（一）办理医疗保险关系转入应提供的材料：

1、《基本医疗保险关系转移接续申请表》（加盖现单位公章）

2、 参保人员身份证复印件（加盖现单位公章）

3、《参保凭证》 (材料来源: 由转出地医保经办机构提供)

4、《参保人员医疗保险类型变更信息表》(材料来源: 由转出地医保经办机构提供)

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（正面）

吉林省省直医疗、工伤、生育保险

异地居住就医申请表                         

1.新办的填写正面；变更或撤销的填写本页面。新办或变更时，要提供本人异地居住地的户口簿或暂住证原件和复印件,初次办理的自次月1日起三个月之后生效（三个月内支付诊断明确的慢性疾病常规门诊用药、治疗费用，突发疾病按照急诊有关规定执行），半年内不得变更，半年后，享受待遇的地点一个自然年度内可以在参保地和居住地之间自由变更两次。

2.异地就医发生的医疗费用按照吉林省省直医疗保险有关政策报销。报销费用时请按要求提供资料，并携带本单。

3.工作日报销，年度报销最终截止日为次年1月31日，逾期不予报销。

4.本表一式二份，吉林省社会医疗保险管理局、参保人员本人各留存一份。  

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                       异地居住人员医疗保险申请表

                                                                                                                        （ 表24）

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