医疗纠纷行政调解申请书

申请人姓名           性别    民族     出生      年      月       日    联系方式                  单位或住址                                                                 

被申请人单位名称                                                       

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人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 私营业主 联系方式

单位或住址 杭州宝仑会议服务有限公司 被申请人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，

并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。 申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。 另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；

2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

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医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生局

申请人：×××

××年××月××日

附：证据材料____。

二、要提交的材料

当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;

(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;

(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 相关法律法规：

第三十六条 卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

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医疗纠纷调解申请书（患方）

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名 性别 年龄 民族 住址 患者目前状态 患者当事人与患者关系。 申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由： 申请调解的索赔金额： 特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人： 申请日期 年 月 日

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北京市医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷调解患方申请书

                                                                        编号：

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医疗事故争议处理申请书

申请人姓名： 身份证号： 与患者关系： 性别： 住 址： 年龄： 单 位： 联系电话 ：

申 请 时 间 ：

医疗机构名称 ：

医疗机构地址 ：

有关事实：

请求理由：

具体请求：

此致

XX卫生局

申请人：XX

20xx年8月19日

备 注：患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。

附件：医疗事故争议处理申请书填写须知

1、对申请人的规定：

〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人，您须出具您的身份证明原件及复印件；如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份

证明原件及复印件，患者的委托代理书（要亲笔签字或按手印/章）；患者死亡的，申请人应当是死亡患者的近亲属，请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。

〔医疗机构提出申请时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。

2．申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。

3．本表必须以钢笔或签字笔填写，不得缺项，通讯地址必须填写详细，以便寄挂号信。

4．“有关事实”项须详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据，必要时可附页。

5．“请求理由”项要阐明具体请求的法律依据和医学原理。

6．“具体请求”项可为：“对诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故；对过错方进行处理等申请人想要达到的目的”。

7．如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过1年，您必须出据可以证明您“知道或者应当知道其身体受到伤害1年内”的相应依据的书面材料原件及复印件。

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北京市医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷调解患方申请书

编号：

北京市医疗纠纷人民调解委员会告知书

一、北京市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织。医调委调解医疗纠纷，不收取任何费用。

二、医患双方在申请医疗纠纷人民调解之前，应当充分了解医疗纠纷人民调解的性质、原则、效力和当事人的权利、义务。

三、医患双方申请调解后，应当提供相关的病历资料和材料。患方要求赔偿的，应当提供原始单证及其他有效凭证。

四、当事人拒绝如实提供调解所需的相关材料的，医调委中止调解。医调委对医患双方提供的材料负有保密义务。

五、一方当事人已提起诉讼或行政调解的，医调委不受理调解或终结调解。调解员不参与任何一方的诉讼活动。

六、医调委受理调解后，医患双方应当在七个工作日内提交相关材料。医调委依照法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在基本事实清楚的基础上，结合专家合议意见进行调解。

七、医调委调解医疗纠纷，自当事人材料提交齐全之日起四十五个工作日内结案。

医患双方自愿达成调解协议的，由医调委制作医疗纠纷调解协议书。协议书经双方当事人签名、盖章或按指印，并由调解员签名并加盖医调委印章之日起生效。

医患双方不能达成调解协议的，医调委终结调解，医患双方可以依法通过司法、行政、鉴定等途径维护自己的权利。

医患双方未明确表示是否接受调解建议的，视为自动放弃调解，按调解终结处理。

八、医调委无权对医患双方争议事由做出鉴定意见，不出具调解协议书以外的文字材料。

九、医调委不具有对药品、医疗器械、病历资料等证明材料进行真伪鉴定的资质。如当事人怀疑证明材料的真实性，医调委将中止调解。

十、在调解过程中，医调委只接待双方当事人及其委托代理人。各方参加调解的人员不得超过三人。

十一、医患双方应当依法维权，不得干扰医调委的正常工作。调解过程中若发生侮辱、谩骂调解员，影响调解工作继续进行的，医调委终结调解。

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