篇一 :医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续

申请书

申请单位 泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站 (章)

法定代表人 乐朝榕

(主要负责人) (章)

登记号

PDY00161D35050211B2001 (医疗机构代码)

申 请 日 期 : 20xx年01月05日

福建省卫生厅制

1

填 表 说 明

1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。

2.医疗机构代码 由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构(组织)分类代码证>的通知》(卫办发[2002]117号)的有关规定,重新编制22位医疗机构代码并填写。

3.表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4.表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

5.表1服务对象 填写要求同4。

6.表1法定代表人 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况;诊所只需填写该诊所的主要负责人。

7. 表2在诊疗科目代码强的括号内用“√”方式填报。

8. 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏标明“门诊”字样。

9. 表2只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。

10. 表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11.表3-1职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12.表3-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分,不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。

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篇二 :延续医疗机构执业许可证有效期申请书

附件1

延续医疗机构执业许可证有效期申请书

         卫生(厅)局:

你(厅)局于              日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至            日,现申请有效期延续。

申请人:

年   月   日

附件2

延续医疗机构许可证有效期审核表

附表4-1           人员情况(一)

附表4-2          人员情况(二)

附表5              仪器设备情况

注:普通设备栏如不够,请自行另附页。

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篇三 :1、《医疗机构执业许可证》有效期延续申请提交材料

《医疗机构执业许可证》有效期延续申请

提交材料

1、《医疗机构执业许可证》有效期延续申请(表格);

2、《法定代表人的健康体检证明》私人诊所提供;(空军456医院体检中心)

3、《医疗机构执业许可证》正本、副本;

4、法定代表人身份证原件及复印件;

5、需要变更登记事项时填写《医疗机构申请变更登记注册书》;

(按变更事项提交材料)

6、本年度未校验的需填写《医疗机构年度校验申请书》;(按医疗机构年度校验提交材料)

附件:

1、《医疗机构执业许可证》延续申请;

2、《健康体检表》;

附件:1 《医疗机构执业许可证》延续申请

被申请机构机关:

附件:2

山东省医师执业注册

健康体检表

二○○    年   月   日

山东省卫生厅制

附件:2—1

姓    名:            

性    别:           

出生年月:           

民    族:           

医师资格证书号码:                            

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篇四 :医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证换证

申请书

申 请 单位:麦盖提县克孜勒阿瓦提乡卫生院(盖章)

申请时间: 20xx年10月28日

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

人 员 情 况

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

人 员 情 况(二)

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

上一年度业务工作概况

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

审查、主管领导意见、局长核批

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

发证人签字: 发证日期:

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

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篇五 :医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期

延续申请书

申请单位                                 (章)

法定代表人

(主要负责人)                             (章)

登   记   号  □□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期                      年     月      日

连云港市卫生局制

        

一、封面的填写

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。

2、申请单位,即医疗机构第一名称。

3、登记号:即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。

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篇六 :医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续

申请书

申请人: (盖章)

申请时间:

安 徽 省 卫 生 厅 制

医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续

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篇七 :医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续

申请单位

法定代表人

(主要负责人)

登记号

(医疗机构代码)

申 请 日 期 :

申请书 (章) (章) 年 月 日 福建省卫生厅制 1 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

填 表 说 明

1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。

2.医疗机构代码 由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构(组织)分类代码证>的通知》(卫办发[2002]117号)的有关规定,重新编制22位医疗机构代码并填写。

3.表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4.表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

5.表1服务对象 填写要求同4。

6.表1法定代表人 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况;诊所只需填写该诊所的主要负责人。

7. 表2在诊疗科目代码强的括号内用“√”方式填报。

8. 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏标明“门诊”字样。

9. 表2只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。

10. 表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11.表3-1职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12.表3-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分,不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。

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篇八 :医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续 请 人: 申请书 (盖章)

福建省卫生厅制 申 申请时间:

医疗机构执业许可证有效期延续

人 员 情 况

医疗机构执业许可证有效期延续

人 员 情 况(二)

医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构执业许可证有效期延续

上一年度业务工作概况

医疗机构执业许可证有效期延续

审查、主管领导意见、局长核批

医疗机构执业许可证有效期延续

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

医疗机构执业许可证有效期延续

发证人签字: 发证日期:

医疗机构执业许可证有效期延续

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