医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申请单位 泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站 (章)
法定代表人 乐朝榕
(主要负责人) (章)
登记号
PDY00161D35050211B2001 (医疗机构代码)
申 请 日 期 : 20xx年01月05日
福建省卫生厅制
1
填 表 说 明
1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。
2.医疗机构代码 由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构(组织)分类代码证>的通知》(卫办发[2002]117号)的有关规定,重新编制22位医疗机构代码并填写。
3.表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4.表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5.表1服务对象 填写要求同4。
6.表1法定代表人 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况;诊所只需填写该诊所的主要负责人。
7. 表2在诊疗科目代码强的括号内用“√”方式填报。
8. 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏标明“门诊”字样。
9. 表2只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。
10. 表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11.表3-1职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.表3-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分,不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。
…… …… 余下全文