申请日期：20xx年11月23日 申请编号：

工业生产建设项目安全设施审查申请书

项目名称 中钢集团山东富全矿业有限公司李管集

铁矿地下开采100万t/a采、选工程项目

申请单位 中钢集团山东富全矿业有限公司 申请事项 建设项目安全设施竣工验收 经 办 人 邸洪彬 联系电话 159xxxxxxxx 填写日期 20xx年11月23日

山东省安全生产监督管理局制样

填 写 说 明

一、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责工

业生产建设项目安全设施审查的安全生产监督管理部门（简称审查部门）填写；本申请书的其他内容，由申请单位填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写建设项目设立安全审查、建设项目安全设施设计审查和建设项目安全设施竣工验收。

四、本申请书“申请单位”是指《山东省工业生产建设项目安全设施监督管理办法》（省政府令第213号）规定的投资建设单位。“名称”和“地址”，分别填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

五、本申请书“申请单位”中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字?1998?200号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“安全评价单位”栏，在申请建设项目设立安全审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

…… …… 余下全文

申请日期：                         申请编号：

重庆市建设项目

安全设施设计审查申请书

项 目 名 称                        

建 设 单 位                        

项目负责人                    

联 系 电 话                        

填 表 日 期                         

…… …… 余下全文

附件4

危险化学品建设项目安全审查

安全设施设计审查申请表

项目名称 氯碱下游精细化工产品项目

申请单位 江苏金桥盐化集团利海化工有限公司

经 办 人 寇 恒 法

联系电话 158xxxxxxxx

填写日期 2013 年 1月 12 日

江苏省安全生产监督管理局制样

1

2

3

4

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申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品建设项目安全设施

设计审查申请书

　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

国家安全生产监督管理总局制

填　写　说　明

一、本申请书的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”，由负责危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全设施设计审查的安全生产监督管理部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书“项目名称”栏，填写已经政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。

四、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构；未设立分支机构的“申请单位”，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写“申请单位”和“建设项目所在单位”的工商行政管理部门颁发的“企业法人营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”和“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，应按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。

七、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

…… …… 余下全文

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书标准填写范文

一、本申请书的“申请编号”“申请日期”、、“受理编号”“受理日期”、，由负责危险化学品生产、储存建设项目以下简称建设项目安全设施设计审查的安全生产监督管理部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书“项目名称”栏，填写已经政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。

四、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构；未设立分支机构的“申请单位”，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写“申请单位”和“建设项目所在单位”的工商行政管理部门颁发的“企业法人营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”和“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，应按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。

七、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：⒈新建危险化学品生产建设项目；⒉新建危险化学品储存建设项目；⒊改造危险化学品生产建设项目；⒋改造危险化学品储存建设项目；⒌扩建危险化学品生产建设项目；⒍扩建危险化学品储存建设项目。

八、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

九、本申请书“建设项目设立安全审查意见书文号”栏，填写负责建设项目安全审查的安全生产监督管理部门向建设单位出具的该建设项目设立安全审查意见书的编号。

…… …… 余下全文

危险化学品建设项目安全设施设计审查

申请书

　　　　项目名称　                             

申请单位　                             

经 办 人　　　     　　　　　　　　　　

联系电话　　                       　　

填写日期　         年   月   日　　　　

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

…… …… 余下全文

申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品建设项目安全设施

设计审查申请书

　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

国家安全生产监督管理总局制样

填　写　说　明

一、本申请书的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”，由负责危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全设施设计审查的安全生产监督管理部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书“项目名称”栏，填写已经政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。

四、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构；未设立分支机构的“申请单位”，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写“申请单位”和“建设项目所在单位”的工商行政管理部门颁发的“企业法人营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”和“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，应按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。

七、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

…… …… 余下全文