篇一 :三甲医院评审申请书

山东省综合性医院等级评审申请书

医院名称                            

执业许可证号                      

医院执业地址                        

医院性质                             

申请等级                      

申请时间                    

…… …… 余下全文

篇二 :医院评审申请书(二级医院)[1]

编号________

医院评审申请书

(二级医院)

医院名称______________________

执业许可证号_______________________

医院地址______________________

邮政编码______________________

 

南通市卫生局

填表说明

1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下,可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料,如无特别说明以前1年统计数据为准。

4、凡表中注有:有、无、是、否等,请在所选目标上打钩。

5、人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、编制床位(经卫生行政部门批准的床位数)与实际开放床位数不一致时取高值。

7、所填统计数字、资料,请各单位保留原始资料,以备审查。

医院评审申请书

医院名称(签章)_________________  隶属关系__________________

医院地址_________________________  邮政编码__________________

医院机构代码_____________________  执业许可证号______________

医院类别_________________________  医院性质__________________

医院原等级_______________________  初评时间__________________

调研评估时间_____________________  拟申报等次________________

医院电话______________传真_____________ E-mail_______________

医院院长______________办公电话____________手机_______________

…… …… 余下全文

篇三 :综合医院评审申请书

附件

二级综合医院评审申请书

医院名称 于田县人民医院 执业许可证号 45819722065322611A1001 医院地址 于田县卡鲁克路8号 医院性质 公立、非盈利性医院 医院原等级 级 等 申请等级 二 级 甲 等 申请时间 2013 年 11 月 8 日 联系人 联系电话 158xxxxxxxx 邮政编码 848400

新疆维吾尔自治区卫生厅制

A 基 本 情 况

A1床位与建筑

A1—1编制总床位数 350 张,实际开放 350 张

A1—2建筑设施

A1—2—1医院占地面积 35298 (M2)

A1—2—2医院建筑总面积 27152 (M2)

A1—2—2—1业务用房建筑总面积 27152 (M2)

A1—2—2—1—1门诊建筑面积 2500 (M2)

A1—2—2—1—2住院建筑面积 19252 (M2)

A1—2—2—2辅助用房建筑面积 (M2)

A1—2—2—3生活用房建筑面积 (M2)

A1—2—3每床建筑面积 55 (M2)

A1—2—4病房每床净使用面积 18 (M2)

A2任务

A2—1医疗任务

A2—1—1服务范围

A2—1—1—1医院所在地区(市、区)人口数 26万 (人)

A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数 30万 (人)

…… …… 余下全文

篇四 :医院评审申请书 Document (7)

医院评审申请书

医院名称:

医院地址:

联系电话:

邮 编: 741号

1

医院评审申请书

医院名称(签章)富顺华英医院 隶属关系____________

医院地址_富顺县富世镇釜江大道东段741号 邮编_643200_____

医院机构代码74691306-8 执业许可证号74691306-851032217A1002 医院类别_综合医院__ 医院性质_ 营利性

医院原等级 --无_____________ 初评时间_________

复核评价时间_______________ 拟申报等次_ 一级甲等

医院电话_0813-7209665____传真___________ E-mail________ 院长 刘俊清_电话_139xxxxxxxx

按照《自贡市一级综合医院评审标准》,我院经过认真准备与自我评估,目前条件成熟,所提供的各类资料真实可靠,绝无虚假!并可提供实地复查与考核,特申请进行医院等次评审。

院长(签名): 申报日期:20xx年2月28日 联系人:任娟芝 电话:189xxxxxxxx

2

A、 基本情况

一、 床位设置

编制总床位 20 张,实际开放床位 40 张;

急诊观察床位1张,应急时可增加床位 6张;

特需服务床位————张,其他床位————张。

二、 建筑设施

医院占地面积___400㎡,建筑总面积_1950㎡;

业务用房面积__1500㎡,其中:

门诊用房建筑面积__300㎡,

住院用房建筑面积__1200㎡,

平均每床建筑面积48.75㎡,

平均每床净使用面积 6㎡。

三、 人员配置

(一)员工总数_60人,床位与员工比:_1:1.5

(二)卫生技术人员总数46人,卫技人员占员工总数76.67 %。

1、医师_15人,其中未取得执业许可_0人;

…… …… 余下全文

篇五 :医院评审申请书 2

编号:

医院评审申请书

(二级医院)

医院名称: 医院地址: 联系电话: 邮 编:

徐州市卫生局

填表说明:

1、 本申请书由申请评审的医院填写。

2、 申请书内的表格如填不下,可按格式制表另附。

3、 申请书中凡属年统计资料,如无特别说明以前1年统计数据为准。

4、 凡表中注有:有、无、是、否等,请在所选目标上打钩。

5、 人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、 编制床位(经卫生行政部门批准的床位数)与实际开放床位数不一致时取高值。

7、 所填统计数字、资料,请各单位保留原始资料,以备审查。

2

医院评审申请书

医院名称 徐州市铜山区郑集镇中心卫生院 隶属关系 铜山区卫生局 医院地址 徐州市铜山区郑集镇政府驻地

邮编 221143

医院机构代码_46656925-8 执业许可证号46656925832032311C2101 医院类别_中心卫生院_ 医院性质__全民

医院原等级__一级甲等 初评时间1993-03

复核评价时间_1995-05 拟申报等次_二级

医院电话0516-80265803传真0516-85076120 E-mail_535021066@qq.com 董事长_______电话___________院长 赵洪德 电话137xxxxxxxx 按照江苏省及徐州市市医院评价标准与细则,我院经过认真准备与自我评估,目前条件成熟,所提供的各类资料真实可靠,绝无虚假!并可提供实地复查与考核,特申请进行医院等次评审。 院长(签名): 申报日期:2012-10-13 联系人:孙志峰 电话:136xxxxxxxx

市评审委员会办公室意见:1、同意受理,2、不同意受理。

不同意受理的原因:1、资料不全,2、无自评报告或自评不合格,3、周期内复核评价不合格且整改期限未到,4、新建或改组后未到3年,5、材料不真实,6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。

…… …… 余下全文

篇六 :一级医院评审申请书

医 院 评 审 申 请 书

(适用一级医院)

医院名称:                

执业所在县(区):            

巴中市卫生局

二O##年

巴中市医院评审申请书

一、医院名称:(中文)                                               

              (英文)                                               

…… …… 余下全文

篇七 :一级医院申请书

附件1:

一级医院申请书

医疗机构名称:苏州市相城区黄埭卫星医院               

相城区卫生局

二零##年

一级医院评审申请书

一、医院名称:                                                           

二、医院等级:          初次评定时间:          复审时间:                 

三、医院机构执业许可证号:                                                 

…… …… 余下全文

篇八 :医院评审申请书(二级医院)模板

编号________

医院评审申请书

(二级医院)

医院名称______________________ 执业许可证号_______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________

XX市卫生局

填表说明:

1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下,可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料,如无特别说明以前1年统计数据为准。

4、凡表中注有:有、无、是、否等,请在所选目标上打钩。

5、人员编制以当年实际人员编制数为准。

6、编制床位(经卫生行政部门批准的床位数)与实际开放床位数不一致时取高值。

7、所填统计数字、资料,请各单位保留原始资料,以备审查。

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医院评审申请书

医院名称(签章)_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公电话____________手机_______________

根据《XX省医院评价标准与细则》,我院经过认真准备与自我评估,目前条件成熟,所提供的各类资料真实可靠,绝无虚假!并可提供实地复查与考核,特申请进行医院等次评审。

…… …… 余下全文