篇一 :设置医疗机构申请书范文

附表1                                           范文

设置医疗机构申请书

被申请机关: **市卫生局

                               设置单位(人):  (章)

年    月    日

填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

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篇二 :设置医疗机构申请书范本

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:瑞安市卫生局

                               设置单位(人):张三 (章)

**年  **月 **日

填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

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篇三 :医疗机构申请书范文

医疗机构申请书范文

转自互联网,真实性自行认定

一、申请单位名称:牡丹区xx乡xx卫生室

法人代表:

身份证号码:

负责人:

身份证号码:

卫生室现址:牡丹区xx乡xx行政村

一、申请单位基本情况

Xx卫生室位于xxx乡镇xx村,服务范围包括a、b、c村,服务人口xxxx名,服务半径xx千米,距离最近的卫生

院(村卫生室)xx千米,主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能

于一体的服务。

二、主要医疗设备

卫生室目前拥有的主要医疗设备如下:

听诊器 压舌板 血压计 紫外线灯 体温计

止血带 吸痰器 诊查床 简易呼吸器 观察床

身高体重计 无菌柜 清创缝合包 健康档案柜

便携式高压消毒锅(带压力表) 中、西药品柜

出诊箱 桌椅 治疗盘 健康宣传版

冷藏包(箱) 担架 至少50支各种规格一次性注射器 处置台 有盖污物桶 医用储槽 输液架 有盖方盘

地站灯 氧气包或氧气瓶 手电筒 开口器

应急照明设施 微机及网络系统 打印机

三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径

名称:

选址:

功能:医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育http://www.chddh.com/yingyong/技术指导等功能于一体。

四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目

服务方式是以门诊为主,急救出诊、家庭病床为辅。

服务时间是24小时开诊。

诊疗科目包括:全科医疗、预防保健

五、拟设村卫生室的人员配备

村卫生室的人员配备:达到村卫生室的人员配备要求,共有乡村医生xx名。

六、拟设村卫生室的仪器和设备配备:

在村卫生室原有医疗设备的基础上,增添和更新部分医疗设备,达到村卫生室的设备配备要求,满足基本医疗

的需要。

七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响:

服务半径区域内无其他医疗机构,我们将全心全意为周边群众服好务,以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医

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篇四 :设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

被申请机关:临安市卫生局

设置单位(人):张**(章)

           2007***

设置可行性研究报告包括以下内容:

1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码(身份证复印件),并附健康体检表(由市级及以上医院出具);

2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况;

3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率;

4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析;

5、拟设医疗机构的名称(应符合《医疗机构管理条例实施细则》之名称规范,营利性医疗机构须先经工商行政管理部门核准)、选址、功能、任务、服务半径;

6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;

7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备;

8、拟设医疗机构的仪器、设备配备;

9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;

10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案;

11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况(门诊部及以上医疗机构附环保、消防等相关部门出具的符合开设医疗机构的文书);

12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);

13、拟设医疗机构的投资预算;

14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析;

申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等医疗机构的,可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

选址报告应包括以下内容:

1、选址的依据;

2、选址所在地区的环境和公用设施情况;

3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系;

4、占地和建筑面积。

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位(人)  临安市×××有限公司          (章)

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篇五 :设置医疗机构申请书与设置医疗机构可行性报告分析

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:瑞安市卫生局

                               设置单位(人):张三 (章)

**年  **月 **日

填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

九、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析;

目前,当地有各等口腔类诊所医院5家,却无法满足于拥有将近40万人口的状元市民。且在当地开展口腔全科的医院少之又少。无法满足市民就医的需求。

当今随着改革开放,人民生活水平不断提高。对口腔科的需求量日益增大。状元的口腔科已远远不能满足市民的需求。我门诊部开展口腔全科科,能改善现在的看病难,就医难的问题。为市民多了一个看病就医的选择。

十,所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率;

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篇六 :设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位(人):        (章)

年    月    日

填写说明:

1.被申请机关:填写设置审批机关;

2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;

3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;

4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;

5.名称:填写申请的医疗机构名称;

6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;

7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;

8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;

9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;

10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;

11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;

12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

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篇七 :设置医疗机构申请书范本

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

                               设置单位(人):     (章)

年    月   日

填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)

a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

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篇八 :设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书(样表)

被申请机关: 肃州区卫生局

填写说明

1.被申请机关:填写设置审批机关;

2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;

3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;

4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;

5.名称:填写申请的医疗机构名称;

6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;

7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;

8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;

9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;

10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;

11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;

12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表

医疗机构名称申请审核核定表

                                

医疗机构法定代表人任职证明

    肃州区      卫生局:

兹证明   (医疗机构法人)        同志,身份证号码:    622102xxxxxxxxxxxx                  ,具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命拟在xx乡镇卫生院(或村卫生室)                            担任    院长(室长 )           职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。

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