附表14 批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
（主要负责人）
登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
1
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记校验机关申请医疗机构校验时专用。
2、医疗机构代码（登记号）： 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。医疗机构名称：按登记机关核准的名称填写。医疗机构开业日期：指登记机关最早核准登记开业的时间。
3、附表14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2 服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人和主要负责人的基本情况；医疗机构不属于法人单位的，只填写主要负责人的基本情况，无法定代表人。
7、附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
…… …… 余下全文
登 记 号
