篇一 :非因工死亡仲裁申请书——(仲裁程序- 劳动仲裁)

非因工死亡仲裁申请书

申请人:____

性别:____

年龄:____

身份证号码:____

民族:____

家庭住址:____

通信地址:____

联系电话:____

被申请人:____公司

性质:____

单位地址:____

法定代表人:____

联系电话:____

公司负责人:____,职务:____,电话:____

姓名:____,职务:____,电话:____ 

办公地点:____

证明人:____,电话:____

住址:____

职务:____

申请事项

1.申请被申请人支付____因工伤事故出院后实施____等康复费用(大写)____元(¥:____元)。

2.申请被申请人支付____因工伤事故____手术费(大写)____元(¥:____元)。

3.申请被申请人支付____因工伤事故住院期间____天和出院后____天专人护理(共____天____元)费用(大写)____元整(¥:____元)。

4.申请被申请人支付____因工伤事故休息治疗期限____个月工资(____元/月)(大写)____元(¥:____元)。

5.申请被申请人支付____因工伤事故营养补助费(大写)____元(¥:____元)。

申请被申请人合计支付____因工伤事故总费用(大写)____元(¥:____元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实:____

二、申请理由:____

本人在康复期先后多次与____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但____公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

____劳动人事争议仲裁委员会

附件:

1.申请人身份证(复印件)

2.被申请人公司营业执照(网查打印)

3.被申请人公司企业代码证(网查打印)

…… …… 余下全文

篇二 :劳动仲裁申请书(职工工亡索赔)

劳动仲裁申请书

申请人:毛**,女,汉族,19**年**月**日出生,住**县**镇**村**自然村,身份证号:****************。

被申请人:**市**建筑安装有限公司,住所地**市**区**镇**村,联系电话:

法定代表人:张**

仲裁请求:

请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计:166704元

事实和理由:

申请人毛**系李某的妻子,李一、李二系李某的子女。李某,男,汉族,19**年*月*日出生,20xx年*月**日因病医治无效死亡。李某,自19**年8月份开始直至死亡都在被申请人单位工作,先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职,但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。20xx年1月份,李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗,被确诊为癌症,20xx年5月12日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险,无法报销医疗费,申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。

综上,被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定,没有为李某办理社会保险,严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益,特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委,恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。(律师专业代写法律文书,接受法律咨询帮助你低成本完成诉讼,请咨询qq532737052)

此致

**市**区劳动仲裁委员会

申请人:

二0**年 月 日

给付清单

1、医药费: 39400.42元

2、丧葬费: 2000元

3、抚恤金: 1913×8=15304元

4、遗属生活补助费:

5、养老保险:

6、公积金:

300×12×15=54000元 36000元 20000元

…… …… 余下全文

篇三 :工伤死亡待遇申请材料

番禺区工伤死亡待遇申请材料

1、 医疗费报销(医疗保险管理办公室办理)

2、 申领伤残以及死亡待遇(社保待遇科办理)

一、 申请工伤及死亡待遇

1、《广州市社会保险工伤待遇申请表》一式三份

2、工伤(亡)职工身份证复印件(经单位盖章,注明原件一致)

3、《广州市番禺区人力资源和社会保障局工伤认定申请表》和《工伤认定决定书》原件及复印件(备注:《工伤认定申请表》如有则提供;没有可不提供)

A、死亡证明、火化证明、户口注销证明(如有)原件以及复印件

B、供养关系的证明(亲属关系公证书或公安部门出具的死者所有直系亲属的证明)

C、其供养直系亲属的身份证以及户口本原件及复印件

D、申请书(其直系家庭成员决定有谁领取供养的申请以及说明)

E、供养人男60岁以上,女55岁以上,要到当地社保机构开具是否享有养老保险待遇的证明

F、提供以被供养人名义在在番禺区开具的工、农、建存折复印件【原件核对;备注:如何开户:1、小孩(1、小孩的户口本、2、法定监护人本人的身份证3、证明监护关系的证明,如户口本)2、老人(1、老人身份证2、代理人身份证)】

G、按月领取伤残津贴和按月领取供养亲属抚恤金的,每年6月份和12月份携带户口本以及身份证原件或公安部门出具生存证明到番禺区社保机构办理生存认证。 H、供养亲属签名的《一次性享受供养亲属抚恤金待遇协议》(备注:每个供养亲属

写两份)以及三份《广州市社会保险供养亲属待遇申请表》

…… …… 余下全文

篇四 :工伤认定申请书

工伤认定申请书

申请人:覃*,女,19xx年6月12日出生,壮族,农民。身份证号码: 联系电话150xxxxxxxx。

受伤害职工:岑亿,男,19xx年6月生,生前为百色市广大锰业公司职工,于20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。 申请人为受伤害职工的妻子。

被申请人:百色市光大锰业有限公司。

地址:百色市四塘镇工业园区。

法定代表人:熊光义,董事长

联系电话:0776-2412850

请求事项:

请求依法认定岑亿在20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。

事实与理由:

岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工,于20xx年8月起进入该公司,在硅锰二号炉岗位工作。于20xx年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害,经抢救无效死亡,交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。 根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定,岑亿是在上班途中发生的交通事故,且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任,应当认定岑亿的伤害为工伤。

鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实,并依法认定为工伤。

此致

***人力资源和社会保障局

(签字): 20xx年7月8日 申请人

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篇五 :因工死亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表

无锡市因工死亡职工供养亲属抚恤金待遇资格核定表

注:1、申请享受供养亲属抚恤金待遇的需提供因工死亡职工相关证明(复印件),供养人户口簿;

2、无生活来源证明为户口所在地的社保部门的证明;

3、生存证明为户籍所在地劳动保障所证明;

4、孤寡老人、孤儿、为县级以上民政部门证明;

5、养子女为公证处证明和民政部门证明;

6、完全丧失劳动能力的必须提供由劳动保障部门出具的劳动能力鉴定书;

7、死亡人类别中职工因工死亡为1,伤残职工停工留薪期死亡为2。

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篇六 :工伤赔偿仲裁申请书(最新)

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人 :某某某,男, 出生,身份证号: ,住 。

被申请人:湖北 工业有限公司,住所地: 。 仲裁请求:

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。

3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由:

20xx年4月19日,申请人受聘被申请人公司从事冲压工作,双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同),月平均工资2300元。20xx年7月4日,申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后,申请人被送到 医院进行治疗,经过26天治疗后,申请人出院。20xx年4月13日, 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。20xx年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后,被申请人仅支付申请人住院医 1

疗费15500元、取钢板费用5000元,未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜,被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖,申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

市人事劳动争议仲裁委员会

申请人: 20xx年7月10日 附件:

1、《赔偿明细》一份;

2、20xx年《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份;

3、湖北省人力资源和社会保障厅 <关于做好工伤保险待遇 支付等工作的意见>

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篇七 :工伤事故申请书.doc11

工伤认定申请书

申请人: ,男,生于 年 月 日,汉族,初中文化, 县 镇 村 组人,居民身份证号 ,现长期居住在 楼西单元 室,电话

务工单位: 有限公司。

法定代表人: ,电话

组织机构代码证:

工地住所地:

申请请求:

请洋县人力资源和社会保障局,依据申请人的请求,依法对申请人受伤认定为工伤。

申请的事实和理由:

申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年,在该单位务工,岗位为销售大米,每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣,座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售,车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞,发生交通事故,致申请人受伤,申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院,其伤被诊断为1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。2、右侧肩胛骨骨折。3、右侧锁骨骨折。4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ,驾驶员 送达了(2014)年第126号道路交通事故认定书,认定 负责主要责任, 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定,申请安康市交警支队复核,安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后,该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级,右锁骨骨折,右侧肩胛骨骨折,现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元,住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元,住院天数为20天。

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篇八 :个人 工 伤 申 请 书 2

个 人 工 伤 申 请 书

申 请 人:张万柱 性别:男 出生年月:19xx年12月20日 工作单位:陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位:岩工 联系电话:138xxxxxxxx

家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过:

20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

申请人:张万柱 20xx年2月7日

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