新农合定点医疗机构

申 请 书

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫石占伟，男，现年41岁，住鲁山县仓头乡上仓头村，从事本村合作医疗工作。

本人19xx年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。

3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不异地执业，合理收费。

5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合领导做好今后的工作，本服务站特向您申请校验。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请

申 请 人：石占伟

申请单位：上仓头村服务站

2011-9-16

聘 用 书

为了进一步搞好本村卫生工作，并协助上级大力宣传新农合政策，使群众充分认识到新农合的益处，知道“小病不出村，大病得实惠”的道理，使群众积极参合，力求提高参合率。经村委决定，继续聘石占伟医生为上仓头村20xx年新农合服务站负责人。

此聘

上仓头村村委会

2011-9-18

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附件1：

新型农村合作医疗定点医疗机构申请表

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附件

20##年度郑州市市级新型农村

合作医疗定点医疗机构申请书

申请单位             

申请时间                          

郑州市卫生局

填表说明

一、“新型农村合作医疗管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

四、申请市级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料：

（一）申请报告；

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件

（三）20##年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括20##年度工作总结；

（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次，住院人次，平均住院日，平均门诊费用，平均住院费用等）；

（五）遵守新农合管理规定的承诺书；

（六）参合农民就诊管理措施；

（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。

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新型农村合作医疗定点医疗机构申请书

尊敬的县合医局领导：

你们好！

我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：XXX

二○一二年十二月六日

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关于申请加入新型农村合作医疗定点医院

的 报 告

Xx市卫生局：

根据卫生部有关新型农村合作医疗的政策规定，我院申请加入新型农村合作医疗定点医院，现将医院情况报告如下：

一、基本情况

Xx医院是非营利性专科医院。占地面积？平方米，建筑面积？平方米。院内设有预防保健科、内科、传染科、结核病科、中医科、医学检验科、医学影像科等科室。有除颤仪、无创呼吸机、特力麻醉呼吸机、蒸气高压灭菌机、尿液分析仪、全自动血细胞分析仪、酶标仪、洗扳机、恒温培养箱、半自动生化仪、心电图机、双目显微镜、离子分析仪、离心机、监护仪、洗胃机等设备。同时设有28张床。有职工60人，其中副主任医师5名、主治医师10名、医师7名、医士4名；中副主任护师1名、主管护师4名、护师4名、护士3名；检验士2名；放射技师1名；中级药师1名、药房工作人员1名，医生办公室工作人员1名；中级药学1名；后勤及财务人员6名。

二、可用资源

我院自办院以来，始终坚持贯彻为人民服务的方针政策，一切以病人为中心，采用中西医结合治疗的原则。在治疗结核病等传染病方面形成了一整套自己的防治体系和治疗特色。未发生过医疗事故。传染病严重影响着广大人民群众的身心健康。新型农村合作医疗制度的

实施，对于提高城乡居民健康水平，实现全面建设小康社会目标具有重要作用。 我院地理位臵适中，院容院貌干净整洁，管理规范有序、服务质量优良，群众信誉度高,能为病人提供安全、舒适、优质、先进的医疗条件及优质的服务。

三、保障措施

1、加强对新农合信息系统建设的领导，建立健全新农合信息化的管理协调机制，加强医疗质量管理，我们将不断改进服务质量,以病人为中心,以高效的治疗水平、严格控制医疗费用，严格掌握住院指诊、住院时限，为病人提供优质的服务。

2、强化科室功能建设，全面提升医疗服务水平，建立更加良好的医患关系， 严格执行城镇医保、新合医疗有关规定，对参合农民在就诊住院时，严格掌握病人收住、出入院标准，不扩大病种，并能按规定执行出院带药，发挥我院中西医结合特色，因病施治、合理检查、合理用药。

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新农合定点医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

太康县中医院经过历届领导班子的共同努力，认真抓好医疗质量，落实各项规章制度，搞好优质服务，医院整体面貌发生很大变化， 特别是20xx年新一届领导班子上任后，各项工作突飞猛进，业务收入倍增，近两年新增大批较为先进的医疗设备。引进了一大批业务骨干。医院拥有较为雄厚的技术力量。对各种危重病人有较强的诊治和急救能力。坚持24小时免费接诊各种急，危，重病人，确保生命绿色通道畅通。

我院有条件为广大参合农民提供方便，快捷，优质的服务，为此，特向卫生局党组申请新型合作医疗定点医疗机构，呈请局党组领导批复为盼。

太康县中医院

2012 11 13

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封面（首页）

定点批准文号:     （    ）第    号

新型农村合作医疗定点医疗机构

校验申请书

申请单位                       （章）

法定代表人

（主要负责人）                   （章）

登 记 号

（医疗机构代码）

申请日期                年      月      日

 安徽省卫生厅制

表一：       定点医疗机构基本情况

                                 (医疗机构章)

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