附件1：

个人自愿放弃参加大学生医保申请书

校学生处(大学生医保办公室)：

学校、学院和辅导员已明确告知我和其他同学参加大学生基本医疗保险（合肥市城镇居民基本医疗保险），并多次教育引导和督促我参保，我也知晓了大学生医保的基本内容，知晓大学生医保相关政策，并已阅读并理解《学生自愿不参加大学生医保申请书填写说明》。本着自愿原则，我再三考虑决定不参加20xx年度大学生基本医疗保险，由此可能发生的医疗费用及附带事项全部由我本人自行负责。

特此申请。

申请人（签字）：

专业班 20xx年 9月 日 :

辅导员签字： 院（部）签章：

校学生处(大学生医保办公室)签章：

20xx年9月 日

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东北电力大学大学生就医及报销报销工作细则

发布时间： 20xx-10-12 点击次数： 159

为使广大在校生详知医保、商报报销流程，进一步健全我校大学生基本医疗保障体系，最大限度地保障我校学生的基本医疗权益，从而推动我校医疗卫生工作的有序开展，特制订此工作细则，望各位同学严格遵守。

一、受理时间：

（一）医保：每学期开学初第1—2周周二、周四下午（*其中周二下午截止时间为17：00，周四下午截止时间为15：30）。

（二）商保：每学期开学后每周二、周四下午，截止时间同上。

二、准备材料：

（一）医保：住院病历、出院诊断书、费用清单、财务收据复印件及原件、学生本人身份证复印件（A4纸身份证正反面复印），依据异地就医原则出具学生原户籍复印件、休学证明或实习单位证明材料。

（二）商保：医保报销准备材料的所有复印件。

三、就医及报销流程：

【住院就医及结算】

（一）市内定点医院住院就医及结算

（1）持本人医疗保险卡及居民身份证办理住院相关手续，预先缴纳相应统筹基金起付线标准部分。

（2）入院2日内拨打商保报险电话报险。各院系报险电话如下：

[1]院系：电气工程学院、能源与动力工程学院、机械工程学院、信息工程学院、化学工程学院、自动化工程学院、社会科学学院、研究生部。

报险电话：0432-95518 （07-09级老生）；0432-62424919（10级及以后新生）

[2]院系：建筑工程学院、国际交流学院、经济管理学院、输变电技术学院、外国语学院、艺术学院、理学院、体育学院、媒体技术与传播系。

报险电话：0432-62480820

（3）出院时取回医保卡，缴纳总医疗费用中扣除统筹基金外个人需承担费用。

（4）汇总商保报销材料于学期内每周二、周四下午按指定时间交至大学生活动中心323，同时填写“理赔申请书”等相关材料。

（5）自上交商保材料起第四周周二、周四下午至大活323领取商保理赔款。

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大病医保报销申请书

尊敬的兰坪县民政局领导：

本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：金龙村委会四组村民 张红莲

20xx年6月8日

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大学生创新活动计划项目申请书

   上海市农民工医疗保险问题的研究                          

项 目 名 称       —基于上海市松江区的实证研究

项目负责人           

        

大学生创新活动计划领导小组

二О一О年十月制定

一、基本情况

二、立项背景

三、项目方案

四、 总体安排

五、预期成果

六．经费预算

七、审核意见

“大学生创新活动计划项目申请书”电子版下载地址：校园网-教务处主页-下载中心-教学表格下载

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保险退保申请书

尊敬的中国**保险股份有限公司**区支公司：

参保人：李某某，男。家住雁江区某中学宿舍。身份证号：。保险合同号：XX-xxxxx-sxxx-0000xxxx-x(1080.00元/年)和XX-xxxxx-sxxx-00000xxx-x(990.00元/年)。

退保原因：

《终身保险》有些条款中的表述意思含混不清，有一定的欺诈性。如“心脏病（心肌梗塞）”。该公司不守信誉，要投保人打官司才能获得赔付。

《终身保险》条款中对心肌梗塞的诊断标准不公平、不合理。是一个糊弄投保人的最为霸道的格式合同。因其产品存在缺陷，现已退出保险市场。本人不愿以后与贵公司进行理论。

《终身保险》是我的爱人在其公司业务员的“热情宣传”下，在没有看到合同的情况下，将钱交了上去，几天后才拿了合同下来，签字一撕两半，就算成交(这种先投保后见合同的行规，是不合法的)。本人一点不知情，也不是本人签的字 (该申请上有本人字迹，请鉴定)。 它不符合《中华人民共和国保险法》第十一条(保险合同自愿订立)之规定，怕我死后贵公司以《中华人民共和国保险法》第五十六条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”之规定而拒赔。

综上所述：特申请贵公司退还我们所交的所有保费：共计14670元和资金利息330元、退保过程产生的车费、误工费共计320元。同时终止其合同。 附：交费#5@p、法律依据、合同复印件、本人字迹。

望贵公司尽快给以办理，本人保留上诉权利。

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个人医疗保险退保申请表

医疗保险退保须知

现有         办理（出境定居、在职死亡）退保业务，经审查，仍缺少以下所需材料（打“√”的项目），请您补齐材料后再办理。

医疗保险退保业务已实行分区管理，请前往所属地社保经办机构办理相关业务。

       

    经办人：                            社保经办机构：（盖  章）

日  期：     年   月   日

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社保退保申请书

社保退保申请书一：社保退保申请书

尊敬的领导：

本人王晶是湖北中诚电气有限公司的一名员工，因个人原因辞去在中诚公司职位，即20xx年03月02日正式退出湖北中诚电气有限公司社保，特此向社保局提出申请。

申请人：王晶

日期：20xx年03月02日

>社保退保申请书二：社保退保申请书>>（130字）

社保经办机构姜家湾街道办事处：

本人xx，身份证号xxxxxx ，在姜家湾街道 居住。于20xx年 月 日，在xx 社区办理养老保险，并缴纳保险金 xxx元，现因办理云冈矿集体社保，自愿退出城镇居民社保。

特此提出申请

街道办事处意见：

社保经办机构意见：

申请人：xx

时 间： 年 月 日

>社保退保申请书三：社保退保申请书>>（85字）

尊敬的领导：

申请人______，身份证号码：______________，申请人因已办理企业退休，现申请退出城镇居民社保，望批准为盼。

此致

耒阳市社保中心

申请人： xx

年 月 日

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