医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人） 明朝敬 （章）

组建负责人 王潮勋 （章）

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 2013 年 10月15 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、 医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、 表1服务对象 填写要求同4。

6、 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。

7、 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

…… …… 余下全文

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）                          （章）

组建负责人                           （章）

登   记   号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期               年      月      日

批准文号               字(    )第      号

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1

填 表 说 明

1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

…… …… 余下全文

医疗机构设置申请书

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭

二0一三年十月十六日

医疗机构设置报告

1、申请单位名称：李春亭诊所

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：41xxxxxxxxxxxx。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。

地址：仍然在原址<即城关南街>

功能：内科门诊

任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病 服务半径：1公里

6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点

诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等

9、与其它医疗机构都在1公里之外

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医疗机构执业申请书

>医疗机构执业>申请书一：医疗机构执业>申请书>>（123字）

县卫生局领导:

我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!

申请人:

成立时间：20XX年5月13日

>医疗机构执业申请书二：办理医疗机构执业许可证到期换证申请书>>（97字）

柳林县卫生局：

本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

柳林县成家庄镇中心卫生院 年 月 日

>医疗机构执业申请书三：医疗机构执业申请书>>（70字）

卫生（厅）局：

你（厅）局于XXXX年XX月XX日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至XXXX年XX月XX日，现申请有效期延续。

申请人：

年月日

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附表1：

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所

设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村

法 定 代 表 人（章）马彦龙

（主要负责人）      马彦龙

登  记  号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)621021XXXX33

申请日期    20##年 11月  10 日

批准文号   庆县卫医字（20##）第XXXX号

中华人民共和国卫生部制

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码        诊疗科目    床位数             代码        诊疗科目    床位数

√01.      预防保健科                     □05.03      计划生育专业

                                          □05.04      优生学专业

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医疗机构执业变更申请书

医疗机构名称：漠川乡庄子村卫生三室        （章）

登   记   号：PDY70380745032512D6001

（医疗机构代码）

法 定 代 表 人：黄玉琼                    （章）

（主要负责人）

申请日期：20##年5月28日

（一）申请变更事项

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医疗机构执业许可证申请报告

XXXXXX卫生局：

XXXXXXXXX门诊部，位于XXXXXXXXXX，注册资金XXXX万元，已于XXXX年XXXX月办理了医疗机构执业许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢！ XXXXXXXXXXXXX

XXXX年XXXX月XXXX日

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