医疗机构申请书
榆阳区卫生局：
近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所, 以更好服务附近人民群众。
新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。
本诊所选定于此 ,一方面方便了周围群众就诊 , 进一 步满足了人们对服务的需求 , 达到了互补互利的效果。诊所内设有完整的污水、污物处理系统。
诊所地址拟定后 , 本人外聘优秀的医务人员 ,按国家有关政策法规开办 , 严格管理，尽快筹建。
特此报告 , 敬请批准。
附件：建筑设计平面图
仁爱诊所（盖章）
二○○三年八月二十四日
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个体诊所申请
申请人： 罗 索
填表日期： 20xx年10月20日 联系电话： 139xxxxxxxx
甘德县卫生和计划生育局制
注：此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
设置申请人签字：罗索
20xx年10月20日
一、个体诊所设置人情况
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证 2、毕业证 3、技术职称证
4、医师资格证及医师执业证
5、非在职证明（如：待业证 退休证）
二、证件粘贴纸
证件粘贴纸
证件粘贴纸
证件粘贴纸
证件粘贴纸
个体医疗机构工作人员名录
单位：
夏日乎寺更鹏德西藏医门诊部平面图
三、诊所内部设置平面图
四、仪器设备情况
五、卫生行政部门受理意见
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个体诊所申请
申请人： 徐元杰
填表日期： 20xx年07月14日
联系电话： 151xxxxxxxx
卫生局制
注：此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
（个体诊所专用） 被申请机关：谯城区卫生局
设置申请人签字：徐元杰
20xx年07月14日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人 徐元杰 居住地址 亳州魏园路 家庭电话 无 手 机 151xxxxxxxx 邮 编 236800
申报日期20xx年07月14日
一、个体诊所设置人情况
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（四）
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个体诊所申请书
凤阳卫生局：
本人申世谋，男，汉族，46岁，凤阳县大庙镇人，一九九一年七月毕业于合肥卫校，已从事基层医疗工作20余年，为响应党的医疗改革开放政策，特申请开设个体诊所，继续为当地百姓健康服务，具体地点凤阳县大庙镇凤周路幸福桥南150米。望卫生局批复！
申请人：申世谋
20xx年11月8日
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申请设置个体诊所提交的材料
1.设置医疗机构申请书；
2.医疗机构名称预先核准申请表；
3.医疗机构分类申请书；
4.负责人的资格证明材料，填写负责人基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书等证件原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、近五年内是否发生医疗事故情况证明（原注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部出具）、6个月内的健康体检证明、户口所在地或长期居住地公安机关出具的守法证明等；
5.近3个月的资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等；
6. 筹建医疗机构场所的房屋产权证明，租用医疗用房提供房屋产权证明和房屋租赁意向书（合同）（如医疗机构用房为住宅性质，须另行提交社区居民委员会或业主委员会就有利害关系的业主同意设置医疗机构的书面证明或情况说明）；
7.设置医疗机构可行性研究报告、科室布局平面图；
8.执业医护人员资格证明材料，填写医护人员基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）等；
9.所在地卫生行政部门初审意见；
10.市级卫生行政部门需要提交的其他材料。
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