人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 私营业主 联系方式

单位或住址 杭州宝仑会议服务有限公司 被申请人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，

并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。 申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。 另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；

2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

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北京市医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷调解患方申请书

                                                                        编号：

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医疗纠纷调解申请书（患方）

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名 性别 年龄 民族 住址 患者目前状态 患者当事人与患者关系。 申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由： 申请调解的索赔金额： 特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人： 申请日期 年 月 日

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北京市医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷调解患方申请书

编号：

北京市医疗纠纷人民调解委员会告知书

一、北京市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织。医调委调解医疗纠纷，不收取任何费用。

二、医患双方在申请医疗纠纷人民调解之前，应当充分了解医疗纠纷人民调解的性质、原则、效力和当事人的权利、义务。

三、医患双方申请调解后，应当提供相关的病历资料和材料。患方要求赔偿的，应当提供原始单证及其他有效凭证。

四、当事人拒绝如实提供调解所需的相关材料的，医调委中止调解。医调委对医患双方提供的材料负有保密义务。

五、一方当事人已提起诉讼或行政调解的，医调委不受理调解或终结调解。调解员不参与任何一方的诉讼活动。

六、医调委受理调解后，医患双方应当在七个工作日内提交相关材料。医调委依照法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在基本事实清楚的基础上，结合专家合议意见进行调解。

七、医调委调解医疗纠纷，自当事人材料提交齐全之日起四十五个工作日内结案。

医患双方自愿达成调解协议的，由医调委制作医疗纠纷调解协议书。协议书经双方当事人签名、盖章或按指印，并由调解员签名并加盖医调委印章之日起生效。

医患双方不能达成调解协议的，医调委终结调解，医患双方可以依法通过司法、行政、鉴定等途径维护自己的权利。

医患双方未明确表示是否接受调解建议的，视为自动放弃调解，按调解终结处理。

八、医调委无权对医患双方争议事由做出鉴定意见，不出具调解协议书以外的文字材料。

九、医调委不具有对药品、医疗器械、病历资料等证明材料进行真伪鉴定的资质。如当事人怀疑证明材料的真实性，医调委将中止调解。

十、在调解过程中，医调委只接待双方当事人及其委托代理人。各方参加调解的人员不得超过三人。

十一、医患双方应当依法维权，不得干扰医调委的正常工作。调解过程中若发生侮辱、谩骂调解员，影响调解工作继续进行的，医调委终结调解。

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《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明

1、 用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》；

2、 用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。

3、 确认填写患方当事人应当注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；

（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；

（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；

（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

4、 在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；

5、 在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由；

6、 在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额；

7、 在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。

8、 填写申请日期。

申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料： 医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如：挂号、交费凭证等；

患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件； 医方开据的患方(亡者)死亡证明复印件； 患方当事人填写的授权委托书。

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松烟镇医患纠纷人民调解委员会

医患纠纷调解医方申请书

                                                                        编号：

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松烟镇医患纠纷人民调解委员会

医患纠纷调解患方申请书 编号：

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