20##年唐河县城镇职工医保门诊慢性病申请表.

注：（一）申报病种代码和名称：1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能不全（失代偿期）；3、异体器官移植；4、急性脑血管病后遗症；5、伴严重并发症的糖尿病；6、肝硬化（肝硬化失代偿期）；7、心肌梗塞型冠心病；8、慢性支气管炎肺气肿；9、类风湿性关节炎；10、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；11、精神分裂症；12、再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮；14、肺结核；15、丙型肝炎。

（二）20##年新申报人员须提供近期病历资料复印件（包括住院病历、就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等），病历复印件需加盖医院印章。

（三）申报人员不在规定时间内参加体检者视为放弃鉴定资格。

（四）每人仅限申报上述病种中的一种，多报无效；内容填写须完整、真实、清晰，否则不予受理。

（五）申报截止日期为20##年3月21日；鉴定通过后有效期为一年，每年须复审一次。

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职工慢性病申请书

泽州县医疗保险所:

我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。 因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20xx年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：

1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日 长期吸入

规格160u/支 单价273.99

2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服

规格100mg/片X30/盒 单价 16,2

3、阿托伐他汀片 20mg/次1次/日口服

规格20mg/片X7/盒 单价 52.99

4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服

规格80mg/粒X12/盒 单价 23.7

5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服

规格2.5mg/粒X14/盒 单价43.7

6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服

规格25mg/片X100/瓶 单价1.44

7、螺内酯10mg/次1次/日口服

规格20mg/片X100/瓶 单价13.8

8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服

规格0.2g/片X10/盒 单价16.8

9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服

规格9g/袋X9/盒 单价28.8

根据药品价格预算每年需要费用17300元

由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。

申请人:王有庆

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石家庄市市区未实行公务员

医疗补助人员慢性病病种认定表

单位名称：         

注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。

说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。

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慢性病申请书

医保所领导：

本人患冠心病，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发性心房颤动及室性早搏多年，高血压病已达三级极高危组。因病情严重，20xx年10月在天津泰达国际心血管医院做心脏支架手术，术后需长期进行服药治疗，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性疾病。

申请人：

年 月 日

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慢性病申请书

州医保中心：

本人是XXXXX职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。20xx年因头痛、头晕伴胸闷不适就医，并经动态血压监测确诊患高血压二级，常年进行服药治疗。目前又确诊因高血压引起视网膜病变Ⅱ级，程度达到并超过医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症（慢性病）。

申请人：

20xx年12月13日

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2015

注：（一）申报病种代码和名称：1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能不全（失代偿期）；3、异体器官移植；4、肺结核；5、重症精神病；6、丙型肝炎。7、系统性红斑狼疮；8、血友病；9帕金森氏病；10、肝硬化； 11、类风湿性关节炎；12、再生障碍性贫血；13、儿童肾病综合症；14、伴严重并发症的糖尿病。

（二）20xx年新申报人员须提供近期病历资料复印件（包括必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等），病历复印件需加盖医院印章。 （三）申报人员不在规定时间内参加体检者视为放弃鉴定资格。

（四）每人仅限申报上述病种中的一种，多报无效；内容填写须完整、真实、清晰。 （五）申报截止日期为20xx年3月27日；鉴定通过后有效期为一年，每年须复审一次。

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芜湖市市区城镇居民基本医疗保险

参保人员门诊慢性病准入申请表

编号：                                           受理时间：

说明：1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。

      2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。

      3、人员类别分为：在校学生、18周岁以下未成年人、按20元缴费其他非从业居民、按200元缴费其他非从业居民。

      3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定后原则上壹年不变。

      4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。

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