医疗事故鉴定申请书

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：鲁晓磊，男，19xx年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；

法定代理人：柳颖莹，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院

法定代表人：李向阳，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

新郑市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠

法定代理人：鲁晓磊 柳颖莹

20xx年1月30日

…… …… 余下全文

医疗损害技术鉴定申请书

申请人覃陈柯夫（曾用名：覃陈子悦，以下简称原告），男， 19xx年8月25日出生，壮族，学生，住广西来宾市兴宾区国税小区一栋一单元5-1号。

法定代理人覃仁忠（系原告的父亲），男，19xx年3月20日出生，壮族，来宾市兴宾区人民法院退休干部，住址同上，身份证号：45xxxxxxxxxxxx，电话：0772-6655650 委托代理人方炳华，男，19xx年12月23日出生，汉族，南宁市通用机械厂退休职工，住南宁市衡阳西路38号，身份证号：45xxxxxxxxxxxx，电话：158xxxxxxxx。 被申请人广西医科大学第一附属医院（以下简称被告）。地址：南宁市双拥路6-1号。

法定代表人曾志羽，院长。

原告与被告医疗损害责任纠纷再审一案，为使案件得到公正裁制，特申请广西高级人民法院委托广西区外的有关权威鉴定机构即司法部或其他鉴定机构，对本案有关医疗损害进行重新鉴定。

申请事项

1、认定被告在给原告诊疗过程中所造成原告的严重损害，是否构成医疗事故。即被告在给原告手术过程中有意隐瞒改变手术方式，没有告知也未经原告及其家属同意，在没

有任何病理检查情况下，仅为防止肠粘连和医疗方便而毫无理由和必要地擅自把原告结肠全部切除，造成原结肠全部缺失和大便失禁的终身残疾，由于没有了结肠，原告现在只能饮食正常人的五分之一，饮食后约1小时未完全消化就会排出，食少营养又不能完全吸收，故造成营养不良，大便不成成形，常年每日24小时垫厚卫生纸均被失禁粪便连同裤子一起渗透。另外，被告在诊疗过程中，由于多次明知而故意过错，造成原告本应完全可以避免的多次不该发生的重复手术，给原告严重损害。

2、认定被告给原告诊疗过程中是否存在过错行为。

3、认定原告结肠全部缺失和大便失禁的残疾等级。 事实与理由

原告与被告医疗损害责任纠纷一案，业经广西南宁市医学会和广西医学会分别作出鉴定结论，该医学会歪曲颠倒事实，完全避开有确凿证据证明的被告诊疗过错行为，明显偏袒被告而作出不符事实的错误结论。被告给原告进行一个很一般的普通手术即巨结肠根除手术，用了四个年头，即20xx年3月24日住院，20xx年6月5日出院，期间由于被告多次严重过错，造成原告8次大手术，另外分别进行穿刺手术和腹壁脓肿引流手术各一次，10次全麻醉，最后造成原告巨大经济损失和终身残疾的严重损害后果，而该医学会却把这一铁的事实认定为被告诊疗具医疗科学原理，符合医疗常

…… …… 余下全文

医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生局

申请人：×××

××年××月××日

附：证据材料____。

二、要提交的材料

当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;

(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;

(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 相关法律法规：

第三十六条 卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

…… …… 余下全文

关于进行医疗事故鉴定有关情况说明

申请人: 大连甘井子机场前门诊部

地址: 大连市甘井子区迎客路8号

法定代表人: 王新攀

电话: 0411-8665238

被申请人:高丽华, 女, 19xx年1月31日出生, 汉族

住址: 大连市甘井子区迎客广场银燕东街35-2-1-2

单位: 大连市便民管道服务社

职业: 个体户

电话: 138xxxxxxxx

申请事项

申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定:

1. 被申请人在接受诊治过程中是否有医疗手术事实存在。

2. 如有医疗损害事实发生,申请人的医疗行为与损害事实是否有直接因果关系。

3. 申请人的医疗行为是否有医疗过错;如果医疗行为有过错,是否构成医疗事故。

事实和理由

被申请人于20xx年6月25日来到申请人处就诊。临床诊断为:继发不孕诊;阴道炎;宫颈炎;附件炎。被申请人提出的先对症抗炎治疗意见无异议，被申请人对被申请人进行了：1.抗炎对症治疗(盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g×100ml,每日静点一次；甲硝唑氯化钠注射液0.5g×250ml，每日静点一次)；2.局部治疗（局部冲洗上药、保留灌肠、臭氧）。3.物理治疗（三维微波局部理疗）。4.申请人建议被申请人去市妇产科医院行宫颈刮片或病理检查。5.随诊

被申请人于20xx年7月1日之后从未来申请人部随诊。被申请人于20xx年11月6日才到妇产医院做妇科检查及病理检查，时隔申请人嘱被申请人去妇产医院做检查97天之久。被申请人现提出申请人的治疗导致被申请人病情及病情恶化，缩短了生命年限，加速死亡速度。

申请人认为被申请人的观点没有科学依据，申请人对被申请人的初始治疗符合医疗规范，没有任何医疗过错行为。

综上所述，1.申请人对被申请人提出的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定是否有必要性。2.申请人同意被申请人要求医疗事故技术鉴定。

此致

大连市甘井子区人民法院

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医疗事故鉴定申请书内容及范例

【导读】医疗事故发生后双方当事人协商解决争议，需进行医疗事故技术鉴定的怎么写医疗事故鉴定申请书呢?下面为您介绍相关内容，希望对您有所帮助。

　　一、申请书格式

　　1、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等)；

　　2、被申请人的基本情况；

　　3、申请事项；

　　4、事实和理由；

　　5、证据材料。

　　二、医疗鉴定的时间期限

　　1、负责组织技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

　　2、当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。

　　3、负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。

　　三、医疗事故的鉴定部门

　　1、卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

2、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

医疗事故鉴定申请书范例

医疗事故鉴定申请书：

　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

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医疗事故鉴定申请书 申请人 ：梁敏，性别：女 ，民族：汉 ，住址：湖南省涟源市斗笠山镇斗笠山煤矿香花台工区， 联系电话：130xxxxxxxx

被申请人：娄底市中心医院，地址：娄底市长青街， 联系电话：8313848 法定代表人：肖杨， 职务：医院院长， 联系电话：8527222

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

20xx年4月6 日，申请人到被申请人处就诊，经耳鼻喉镜检查为右声带小结与左声带息肉，并于当天做了手术化验，在做手术时清楚地记得当时的情况，张主任医生叫旁边的实习医生夹，他自己也不小心用力过猛，导致那根管子弯入过深，刺得我好难受，当时听到张医生在跟她旁边的医生在说话，她说怎么这根橡胶管这么软啊，怎么伤口有点出血啊。我当时没怎么在意，只想配合医生治疗，早点好了就行，不知道后面会有这么严重的后果。手术后张医生说一个星期不能说话。回家路上要咳无法控制，口干，好烧，好难过，过了一个星期后，发现不能说话，20xx年4月16日找张医生反映情况，她要求我做雾化，又是一个星期过去，没有好

转，于4月23日张医生说再给你做个喉镜检查，她说又长了一个小结，当天免费做了第二个手术。又开了药又再加了雾化，一个星期又过去了，还是不能说话，在4月29日张医生说开点中药给你回家吃，结果她把150克开成了一克，娄底市中心医院医生这种行医的态度让我开始恐惧。她们完全是把病人当实验的小白鼠。5月18日我又找张医生反映情况，又作了个免费的喉镜检查，有个医生看了一下说充血严重，张医生来看了说什么都正常，还说免费给我作雾化，我说脸都肿了，不作了。

于是20xx年6月5日到中南大学湘雅医院做了鼻咽喉镜检查，检查结论为慢性咽喉炎，声带沟，口咽部充血，杓间区充血，室带充血，声带充血可见声带沟。而20xx年4月6日鼻喉镜检查为鼻咽未见异常，杓会厌皱壁正常，杓间区正常，室带正常，喉室正常，声门下正常，梨状窝正常。 根据上述事实，申请人认为：

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医疗是否错误鉴定申请书

申请人：赵事信，男，现年63岁。 住址：南康市凤岗镇黄龙村大禾丘1号

身份证号码：36xxxxxxxxxxxx 联系电话：

被申请人：南康市第一人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20xx年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20xx年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

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