济 宁 市 基 本 医 疗 保 险
特殊疾病门诊治疗审批表 □城镇职工
□城镇居民
(2)鉴定时需提供:患者本人的身份证、《医疗保险证》、3张1寸近期免冠照片、二级以上医保综合定点医院出具的住院病历复印件、门诊病历、各种检查检验报告单等。(注:鉴定通过者的所有病历材料均不退还,请提前准备好有关病历材料的复印件备用)。咨询电话:特殊疾病管理中心:(0537)2348628,市医疗保险处:(0537)2937256
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济 宁 市 基 本 医 疗 保 险
特殊疾病门诊治疗审批表 □城镇职工
□城镇居民
(2)鉴定时需提供:患者本人的身份证、《医疗保险证》、3张1寸近期免冠照片、二级以上医保综合定点医院出具的住院病历复印件、门诊病历、各种检查检验报告单等。(注:鉴定通过者的所有病历材料均不退还,请提前准备好有关病历材料的复印件备用)。咨询电话:特殊疾病管理中心:(0537)2348628,市医疗保险处:(0537)2937256
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合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表
注:(1)、参保人员所患疾病应是下列所含病种,方可提出申请:
1、冠心病 2、高血压三期 3、糖尿病 4、肝硬化
5、精神病 6、恶性肿瘤(限在校学生及18周岁以下参保居民) 7、肾透析 8、肾移植手术后 9、类风湿关节炎 10、帕金森病 11、系统性红斑狼疮 12、再生障碍性贫血 13、血友病 (2)、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告和一张一寸彩照,报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的,可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(申请表可以从市劳动保障局网站下载,网址www.),并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告和一张一寸彩照,报市医保中心特殊病鉴定办公室(地址:金寨路360号市劳动保障局三楼,电话:0551-2613036)
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会,按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。中心确定鉴定时间和地点后,提前2日告知申请人,并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。
4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定,在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的,申请人应到专家组指定医院进行检查,并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定,按照少数服从多数原则,形成专家组鉴定意见,并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的,市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》,并在办理好卡之日起的5日内,通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡;经鉴定不符合特殊病条件的,申报材料即时退回本人。
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**市**城镇职工基本医疗保险
门诊特殊疾病鉴定申请表
申 请 人:_______________________________________
工作单位:_______________________________________
申请日期:_______________________________________
鉴定病种:_______________________________________
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城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种,方可提出申请:
a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全 b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后
c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后
d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤(灌注治疗)v、前列腺癌(内分泌治疗) e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血
f、肾透析 l、乳腺癌(内分泌治疗)r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告和一张一寸彩照,报市医保中心特殊病鉴定办公室。
城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的,可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(申请表可以从市劳动保障局网站下载,网址www.),并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告和一张一寸彩照,报市医保中心特殊病鉴定办公室(地址:庐江路与金寨路交叉口,合肥市劳动和社会保障局,电话:0551-2613036)。
3、市医保中心定期组织(每3月组织一次)市医疗保险专家咨询委员会,按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的,申请人应到专家组指定医院进行检查,并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
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(特殊疾病申请表背面)
特殊疾病申请表填报说明
1、此表需认真填写,确保信息真实准确。
2、申报时需提供明确注明诊疗方案的诊断书、近期明确诊断所患疾病的病历复印件(包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院纪录) 、两张近期1寸彩色免冠照片。
3、本表一经办理当年内不得变更,如变更所选择医院需在次年1月重新申报。
4、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公,法定节假日休息。 业 务 咨 询: 0431-88690559
费 用 结 算 部:0431-88690553
以上情况本人已阅知,患者(家属签章):
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合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种,方可提出申请:
(1)冠心病 (8)肾移植手术后 (15)癫痫 (22)前列腺癌(内分泌治疗) (2)精神病 (9)类风湿关节炎 (16)膀胱肿瘤(灌注治疗)(23)再生障碍性贫血
(3)高血压三期(10)系统性红斑狼疮 (17)甲状腺功能亢进(24)冠脉支架植入术后(仅限职工) (4)肝硬化 (11)帕金森综合症 (18)丙型肝炎 (25)心脏移植术后 (5)糖尿病 (12)乳腺癌(内分泌治疗)(19)慢性肾功能不全 (26)慢性乙型肝炎
(6)肾透析 (13)肝豆状核变性 (20)肝移植术后 (27)血友病(仅限居民) (7)恶性肿瘤 (14)慢性心力衰竭 (21)造血干细胞移植术后 (28)小儿脑瘫(仅限居民) 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告,报市医保中心特殊病管理科。
合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的,可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载,网址www.),并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告和一张一寸彩照,报送合肥市医保中心特殊病管理科。地址:庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局(老局)三楼,电话:0551-62613036。
3、合肥市医保中心定期组织(每3个月组织一次)市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家,按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。鉴定专家从专家库中随机抽取,组成鉴定专家组。
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