劳动仲裁申请书

申 请 人：邹XX，男，汉族，19XX年XX月XX日出生。 住 址：四川省XX市XX县XX街道（村镇）XX号 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

被申请人：四川省XXXXXX公司

地 址：成都市青羊区清江西路XXXXXXXXXX

法定代表人：骆XX

联系电话：XXXXXXXXXXX

申请事项：

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。 事实与理由：

20xx年3月10日，申请人因受被申请人XXXX工程项目负责人XXX招聘，在被申请人承建的XXXX工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月4500元。同年3月23日上午，申请人在XXXXXXXXXXXXXX作业时受伤，后被救护车送往成都XXXX医院治疗110天。在此期间，被申请人结算了申请人3月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。

综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的<关于确立劳动关系有关事项的通知>》及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼!

此致

XXXX劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

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劳动关系确认申请书

申 请 人：姓名，性别，民族，身份证信息，出生年月日：家庭地址：联系电

话。

被申 请人：用人单位名称（营业执照及其他有效证照核定名称为准）：单位住

所地：（原则上以营业执照上登记注册信息为准）。

法定代表人：（姓名及职务信息、联系电话）。

请求事项：

请求事项必须建立在具备客观事实及法律依据基础上，要客观实际。

（仲裁请求应当明晰、合理，可以有多项仲裁请求，按行隔开）。

事实与理由：

说明在用人单位的工作经过及与请求事项密切相关的事由！在申请书中简要说明法律依据及事实，涉及赔偿具体数额的应注明计算方法及标准。（内容略） 为了维护自己的合法权益，特向县劳动争议仲裁委员会提出申请，请予支持。

此致

衡南县劳动争议仲裁委员会

申请人：XXX

XX年X月X日

劳动争议仲裁申请所需材料：

一、劳动者身份证复印件：

二、用人单位营业执照或者其他证明材料复印件（工商局或者质监局查询可

取的）：

三、劳动者和用人单位劳动合同或者其他的可以证明双方存在劳动关系的证

明材料（具体表现为工作证、工作牌、工资存折、考勤表、任免文件、

鉴定结论、生效法律文书、员工名册及其他证据）

四、单位法定代表人身份证明及委托代理协议。

五、双方当事人有证人出庭应提前向仲裁庭提出书面申请。

特别提醒：

当事人提供的上述证据及其他证明材料应说明来源及取得方式，复印件应提供原件核实。

上述一至五项材料经本人仔细核实后准备一式两份提交仲裁庭。

仲裁有风险，请各当事人慎重决定，并依照仲裁庭程序及要求按时参加证据交换及其他仲裁庭审活动，维护自身合法权益。

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重庆确认劳动关系的劳动争议仲裁申请书范本

申请人：廖某某，男，汉族，19xx年5月15日出生，住所地重庆市綦江县响水村2组；联系电话：136xxxxxxxx。

被申请人：綦江县石壕兴隆煤矿；住所地：重庆市綦江县石壕镇万隆村；法定代表人：文某；联系电话：……。

仲裁请求：

1、裁决确认申请人与被申请人从19xx年2月11日起至今存在劳动关系；

2、裁决确认申请人从19xx年2月11日起至20xx年7月19日一直在被申请人处从事煤矿井下作业。

事实和理由：

19xx年2月11日，被申请人注册成立。此前，綦江县煤炭工业管理局于19xx年批准同意新建被申请人并开始基建，直至19xx年底始经批准同意结束基建投入生产。

申请人在19xx年就到被申请人处从事矿井基建工作，到被申请人开始产煤至今从未中断，累计长达13年之久。双方未依法签订书面劳动合同。

20xx年，申请人经被申请人安排到重庆职业病防治院（重庆市第六人民医院）检查，诊断为疑似尘肺职业病患者，处于医学观察期。20xx年，申请人再次经重庆市职业病防治院诊断为疑似尘肺职业病患者，处于医学观察期。20xx年6月，申请人第三次到该院诊断。该院出具的《放射科检查报告单》在"影像学提示"项下载明："胸部正位及高千伏片：请随访，建议必要时提供职业史，申请职业病诊断"。

根据我国《职业病防治法》第四十二条规定，职业病诊断，应当综合分析下列因素：（一）病人的职业史；（二）职业病危害接触史和现场危害调查与评价；（三）临床表现以及辅助检查结果等。没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，在排除其他致病因素后，应当诊断为职业病。显然，申请人的职业史是进行职业病诊断必备资料。根据该法第三十三条规定，用人单位应当为劳动者建立包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料的职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。因此，被申请人有义务提供包括申请人职业史在内的由其掌握的供职业病诊断的全部资料。但被申请人拒不提供以配合申请进行职业病诊断。

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申请确认劳动关系的案例

案情介绍

王某是一名冲床工人，20xx年6月15日，王某被当地一家私营企业录用，工作为冲床工，当时口头约定了工资，并没有签定劳动合同。在20xx年6月29日，王某在工作中，冲床将王某的左右手冲伤，随后企业负责人把王某送往当地医院救治，住院治疗费用均由企业负责。出院后，双方就赔偿问题达不成一致意见，但由于双方没有签订劳动合同，王某申请了劳动仲裁。

庭审答辩

王某认为，虽然自己与企业没有签订书面劳动合同，但是双方已经建立事实劳动关系，且是在工作时间工作场地受伤，受伤后企业负责人也支付了救治费用，因此，双方的劳动关系应当成立。

企业在答辩中则认为，企业的营业执照已不存在，且现在企业负责人也在别处打工，因此不存在用工这个事实，也就谈不上是否存在劳动关系。

案件评析

本案的关键是对企业主体资格的确认和王某是否在此企业工作的认定。经调查，该企业20xx年5月13日已成立，且20xx年工商登记依然在业，因此，企业答辩中所说企业

的营业执照不存在不能成立。随后王某又提交了证人证言和录用材料，用来证明其就是在该企业工作。另外该企业并未提供任何证明材料。劳社部发[2005]12号规定“ 二、用人单位未与劳动者签订劳动合同，认定双方存在劳动关系时可参照下列凭证：

(一)工资支付凭证或记录(职工工资发放花名册)、缴纳各项社会保险费的记录；

(二)用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；

(三)劳动者填写的用人单位招工 招聘 “登记表”“报名表”等招用记录；

(四)考勤记录；

(五)其他劳动者的证言等。

其中，(一)、(三)、(四)项的有关凭证由用人单位负举证责任。”第二条固定的第（一）、（三）、（四）项，该企业应当负有举证责任，但是该企业并没有举证，应该承担举证不力后果。由此可见，王某与该企业存在事实劳动关系。

仲裁结果

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申 请 书

请求事项：

一、依法裁决确认申请人与被申请人20##年3月10日至20##年1月25日期间存在劳动关系；

二、依法裁决被申请人支付申请人20##年4月10日至20##年3月10日期间未签劳动合同的另一倍工资49500元；

三、依法裁决被申请人支付申请人20##年3月10日至20##年1月25期间的社会保险缴费4589.5元。

合计总金额：54089.5元。

事实和理由：
   申请人自20##年3月10日到被申请人处上班，在工厂里一直担任技术工人岗位，申请人离职前一年月平均工资为4500元。自进厂以来，申请人在厂里工作期间一直兢兢业业，但在申请人于20##年5月26日工作时发生工伤后，申请人多次要求被申请人依法按工伤的相关规定，对申请人予以补偿，并补缴工作期间的保险。被申请人却一直推脱责任不予理睬，并且在20##年8月后就不再向申请人支付工资，导致申请人在工伤休养期间生活难以维持，被申请人的行为严重损害了申请人合法权益。

综上，为维护申请人的合法权益，依据我国《劳动法》、《劳动合同法》等相关法律法规之规定，申请劳动仲裁，希望能够得到贵仲裁委员会的支持。

此   致
北京市**区劳动争议仲裁委员会
                             

                          申请人：
                                                      

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仲裁申请

申请人：吴多平，男，19xx年7月8日出生，汉族，甘肃省山丹县人，家住山丹县清泉镇北湾村四社，身份证号：62xxxxxxxxxxxx，电话182xxxxxxxx

被申请人：甘肃金程建筑工程有限责任公司

法定代表人：张 系该公司董事长

地址：武威市 电话

仲裁请求

要求确认申请人与被申请人在山丹县绿城山水小区住宅楼修建期间存在劳动关系。

事实与理由

山丹县绿城山水小区住宅楼由被申请人承建，20xx年开春动工后，被申请人将其木工工程分包给小组长刘向岚负责，20xx年4月13日，刘向岚找申请人到工地上班，具体从事木工工作。20xx年7月2日9时许，在架设楼梯模板时，因塔架不稳，申请人站立不定不慎从塔架上摔落在地造成身体受伤。为解决损害赔偿问题，申请人向山丹县人力资源和社会保障局提出工伤认定，因没有劳动合同，该局未能受理申请人工伤认定申请。 鉴于以上事实，申请人认为其受伤是在被申请人建设工地，且是在工作期间因工作原因造成，依法应与被申请人存在劳动关系，因此，为认定工伤需要，特依法向贵委提出如上请求，请裁判。

此 致

山丹县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

20xx年10月20日

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解除劳动关系申请

用人单位名称：

我叫 身份证号： 20 年 月 日发生工伤的职工,工伤认定决定书唐劳社伤险认决字[ ] 号、工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书唐劳（工伤）鉴（ ）字[ ] 号。伤残等级为 级。

我自愿提出与 解除劳动、并要求工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金；由用人单位支付一次性就业补助金。我本人明确知道领取上述一次性医疗补助金待遇后；不能享受工伤保险支付工伤复发、工伤康复等工伤保险所有待遇后果。特此申请。

申请人(签字)； 年 月 日

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