工伤行政复议申请书（范本）

工伤行政复议申请书（范本）

工伤行政复议申请书

申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：

________________________________________

____________________________________________________________________________________________

主要事实和理由：

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

此致

（劳动保障复议机关名称）

?

申请人：________（签名或盖章）

年 月 日????

附：1、申请书副本____份。

2、其他有关材料____份。

工伤行政复议申请书（范本）

申请人：康桂英，女，19xx年2月14日出生，汉族，天津求实科工贸成人中等专业学校教师，住天津市河北区靖江路义江里66门201号，公民身份证号：12xxxxxxxxxxxx，电话：132xxxxxxxx 被申请人：河东区人力资源和社会保障局

申请人不服被申请人20xx年8月6日做出编号12010220120256《工伤认定申请不予受理通知书》，现向天津市人力资源和社会保障局申请行政复议。

…… …… 余下全文

工伤认定行政复议申请书

申请人：XXX，女，土家族，XX岁，身份证号：XXXXX。

被申请人:XXX县人事劳动和社会保障局,住所地:XXXX 负责人: XX,职务: XX

申请人因不服被申请人 年 月 日作出的工伤认定决定( 劳社伤险认决字

[ ] 号)，向XX人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的 劳社伤险认决字[ ] 号《工伤认定决定书》关于 不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。 复议请求:

一、请求复议机关撤销被申请人作出的 人劳社字[ ] 号关于 的决定。

二、请求复议机关依法作出田明会的受伤属于工伤的认定决定。

事实与理由:

XXX是在上班途中受的伤。申请人在XXXX工作，因工作需要（XXX年X月X日有晚自习），须XX年X月XX日回XXX, 乘车至XXXXX，在横过公路的途中，被秦某驾驶的小型轿车撞倒，造成XXX受伤。XXX的受伤是在居住的住所到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。根据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，XXXX的受伤符合认定为工伤的条件。

综上所述, XXX的受伤符合认定为工的条件, ,被申请人 的决定没有任何事实依据和法律依据,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

XXX县人民政府

申请人:XXXX

二O一二 年 月 日

…… …… 余下全文

行政复议申请书

申请人：XXX 性别：女 年龄： 岁

单位： 职业：

住址：XXXXX市XXX区XXX小区 120 幢 35号

被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局

地址：XXXXX 市 XXX 路 X 号

法定代表人：XXX 职务：

申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤

认定结论通知书》（2011X劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。

事实及理由：

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位，从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同

1

认定工伤范围。

我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。

…… …… 余下全文

工伤认定行政复议申请书

行政复议申请书

申请人：中国口口银行口口市支行，地址：口口区口口街46号，负责人：口口，职务：行长。

委托代理人：口口, 中国口口银行口口市支行组织人事部经理。

委托代理人：口口，中国口口银行口口市支行个人业务部副经理。

被申请人：口口市口口区劳动和社会保障局，地址：口口区口口处江城大道236号，负责人：口口，职务：局长。

申请人因不服被申请人二00七年六月七日作出的工伤认定决定(口口劳社伤险认决字

[2007]803号)，向口口区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的口口劳社伤险认决字[2007]803号《工伤认定决定书》关于口口不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由：

申请人计划财会部员工口口受申请人指派于20xx年3月2日前往口口市参加口口农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许口口与同事散步返回住宿楼(口口行口口市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在口口劳社伤险认决字[2007]803号《工伤认定决定书》中认为：口口是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定口口的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解（转载自中国教育文摘http://www.edUzhai.net，请保留此标记。），不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下：

口口受申请人指派于20xx年3月2日前往口口市参加口口行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括口口在内的所有参加人员必须于3月2日集中在口口分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许口口与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此口口分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。口口与同事散步并一

…… …… 余下全文

申请人： 行政复议申请书

被申请人：扬州市江都区人力资源和社会保障局，地址：江苏省扬州市江都区浦江路85号，负责人：不详

复议请求：

请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字（2015）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定***在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。

事实及理由：

申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字（2015）第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“***于20xx年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者***的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：(三)受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。

其次，***是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，***发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述，被申请人扬江人社工认字（2015）第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字（2015）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

…… …… 余下全文

工伤认定行政复议申请书

申请人：广西蓝图时代文化传媒有限公司，地址：南宁市凤翔路11号香格里拉花园二期D座二层商铺单元B208、B209、B210号房，法定代表人：李琳

被申请人：南宁市人力资源和社会保障局，地址：广西壮族自治区南宁市青秀区金洲路，负责人：张自英，职务：局长。 申请人因不服被申请人20xx年4月3日作出的认定工伤决定(南人社工伤认字[2013]322号)，向广西壮族自治区人力资源和社会保障厅提出申请，请求：

1、撤销被申请人作出的关于李其礼属于工伤的认定 (南人社工伤认字[2013]322号)；

2、重新认定李其礼不是工伤；

事实及理由：

1、李其礼交通事故的发生时间是我公司安排其旅游时间 20xx年11月6日是我公司安排员工出去旅游的时间（我司《关于20xx年公司组织旅游的通知》证据1），并且于20xx年的10月31日已经再次确定了参加旅游的人员名单（证据2），其中就有李其礼的名字。旅游的时间最终确定为20xx年11月5日发团（证据3、4、5），但是李其礼因个人原因没有参加这次公司组织的旅游，且公司也明确表示不参加旅游的按正常休息日休息。因此11月6日是我公司安排李其礼的旅游时间而不是加班时间，对于其在休息

日不参加公司旅游而选择个人自由活动，公司是无权过问的。但是李其礼在事故发生后，在其向南宁市人力资源和社会保障局提交的工伤认定申请书所称，是在当日公司加班后下班途中遭受交通事故，我们认为是完全没有事实依据的。

2、李其礼并非在下班时间所遭受的伤害

李其礼交通事故事发时间为20xx年11月6日晚上，而11月6日是国家法定的休息日（星期日），我司并没有安排其加班；且依照公司给予员工的福利政策，事发当日是公司组织部分员工外出旅游的时间（李其礼也在名单中），这与其所称是公司安排他去加班相矛盾的。根据《工伤保险条例》第十四条第六款的规定（“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当认定为工伤”），李其礼当日的行为属于在休息日的个人行为，不是在公司安排的工作时间下班途中的行为，因此不符合《工伤保险条例》第十四条第六款关于工伤认定的条件。

…… …… 余下全文

综合法律门户网站

行政复议申请书

根据《中华人民共和国行政复议法》的规定，对国家知识产权局于____年____月____日作出的 具体行政行为不服，现申请行政复议。 对国家知识产权局应当作出____具体行政行为、但未作出而不服，现申请行政复议。 申请行政复议的要求和理由： ________________________________. 附件清单： ________________________________.

复议申请人____ 代理人____

____年____月____日

法律家·法律法规大全提供最新法律法规、司法解释、地方法规的查询服务。

法律家

综合法律门户网站

一、注意事项

1．复议申请书应当填写一式一份；（表格可在国家知识产权局网站www.下载）

2．复议申请书可手工填写；

3．法人应当加盖法人印章、自然人应当签名，印章或签名不得复印，法人未委托代理人时应当填写联系人；

4．复议要求和理由一栏如填写不下，可以附页；

5．国家知识产权局以书面形式作出具体行政行为的，应当附具该文件复印件；

6．有其他证据材料需要提交国家知识产权局的，可提交原件或复印件；

7．委托专利代理机构和其他代理人的，应当提交授权委托书；

8．复议申请书应当向国家知识产权局专利局审查业务管理部法律事务处邮寄或递交。

二、可申请行政复议的主要事项

1．专利申请人对国家知识产权局不予受理其申请不服的；

2．专利申请人对国家知识产权局确定的申请日有争议的；

3．专利申请人对国家知识产权局作出的视为未要求优先权决定不服的；

4．专利申请人对国家知识产权局决定将其专利申请按保密专利申请处理或者不按保密专利申请处理不服的；

5．专利申请人对国家知识产权局作出的专利申请视为撤回决定不服的；

…… …… 余下全文